经皮肾镜碎石取石术相关并发症的处理与预防进展

张 智，秦卫军，袁建林，杨力军，王福利，刘 飞 （空军军医大学西京医院泌尿外科，陕西西安710032）

0 引言

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一种重要的腔内泌尿外科手术，其与体外冲击波碎石、输尿管软镜及腹腔镜技术等共同成为上尿路结石的主要治疗方法。PCNL历史渊源，最早出现在1941年，印第安纳波利斯的Rupel和Brown通过先前建立的手术造瘘通道取出结石，我国最先开展于20世纪80年代初。传统PCNL常需建立＞F20的皮肾通道。随着技术的发展和碎石工具的不断进步，采用F16～20皮肾通道的微型经皮肾镜取石术（Mini⁃PCNL）等“微型化”手术方案相继出现。 2011年，Micro⁃PCNL概念正式被提出，通过 F4.85的穿刺针外鞘完成碎石，Micro⁃PCNL成为经皮肾通道最细小的PCNL手术方法。经皮肾镜手术可归类为传统PCNL（24⁃36F）、Midi⁃PCNL（20⁃22F／L）、Mini⁃PCNL（16⁃18F／M）、 Ultra／Super⁃mini⁃PCNL （ 12⁃14F／S） 和Micro⁃PCNL（4⁃10F／XS）［1］。

近年来，随着PCNL技术的普及和设备的发展，该手术在国内医院广泛开展。相对开放手术，肾结石患者采用经皮肾镜碎石取石术是一种安全、微创的方法，PCNL现已成为治疗较大（＞2 cm）和复杂性肾结石的首选方法［2］。但因肾脏特有生理解剖结构、有限的手术活动操作空间及人为建立的经皮肾通道等特殊因素，PCNL手术技术要求较高，操作及处理不慎，发生出血、感染等相关并发症的概率较高。PCNL并发症可发生在术中及术后，通常情况下通过保守治疗就可恢复，而严重情况下则需要急诊或进行开放手术治疗。因此，针对PCNL术引起的相关并发症应得到泌尿外科医师的足够认识和认真处理，预防严重并发症的发生。本文就PCNL术中及术后可能出现的并发症进行探讨。

1 出血

出血是经皮肾镜碎石取石术最常见的并发症之一，主要包括术中及术后出血，有文献报道发生率为15%～19%［3］。术中出血主要包括与通道建立相关和与去除结石相关的出血，其主要危险因素有鹿角形结石、较大的结石手术时间过长等［4］，主要临床表现为手术视野模糊不清、冲洗液颜色变红等，我们在手术中初步判断出血的轻重情况，进而采取相应的措施进行处理：①当出血量少时，可术中使用止血药；②当出血量多，影响术中操作时，可暂时停止手术并封闭工作鞘，也可用双极电凝或激光在直视下找到出血点予以止血，观察出血停止后，方可继续进行手术。如上述方法无效，术中仍有严重出血则应停止手术，择期二次手术；③出血量较大或出血反复，可采用气囊肾造瘘管给予牵拉固定，使集合系统的内压增高迫使出血停止；④上述方法若未能有效控制出血，应立即行肾动脉造影栓塞或中转开放手术止血。术后出血主要由导管刺激、结石残留、继发感染等因素引起，大多数患者表现为不同程度的肉眼血尿，少数患者可表现为尿管或造瘘管突发持续性的鲜红色血尿，可伴血凝块堵塞膀胱、腹部疼痛难忍，严重的出现休克。采取的措施包括：①严格卧床休息，使用止血药，夹闭造瘘管；②查凝血功能，是否有凝血功能异常，或在使用止血药物时，消耗了凝血因子，此时应及时补充红细胞、凝血因子；③若表现为静脉性的出血，持续膀胱冲洗，更换气囊肾造瘘管并适当牵拉，可达到压迫止血；④若表现动脉性、持续性出血，有生命体征不平稳的情况时，应立即行高选择性肾动脉栓塞术［5］。

经皮肾镜碎石取石术后出现肾周血肿是较为少见的并发症，但如处理不及时可造成继发感染或肾脏萎缩，影响患者肾功能。建议患者严格卧床，做超声检查观察血肿变化情况，如血肿较小，可采用药物治疗，如血肿较大，可考虑经皮血肿穿刺置管引流［6］。

经皮肾镜碎石取石术引起出血的预防措施一般包括：①注意穿刺点位置的选择，通常选择在11肋间或12肋下，肩胛角线至腋后线的范围内，从此入针多数在肾脏的后外侧缘相当于无血管或大血管少的区域，即Brodel线区域，在这一区域穿刺，易成功，且出血少。遇到特殊位置或不确定的穿刺时，可采用GPS导航超声系统实时定位，避免穿刺肾盏盏颈［7］。②建立通道时，根据结石及肾盏扩张的具体情况选择标准通道、miniPCNL或microPCNL。 有文献［8］报道，微通道经皮肾镜取石术相比标准通道取石，给患者肾脏器官带来的实质损伤小，出血量也少。③手术操作应谨慎轻柔，不能勉强探寻“死角”肾盏或强行通过窄颈肾盏。手术视野应清晰可见，模糊不清应暂停手术，切忌盲目操作，可择期二次手术。建立通道时尽量选择易于取石的肾盏位置进行穿刺，对于多发性结石，在已建立的通道难以取净结石时，可考虑再建新通道取石。④术后留置造瘘管时间应足够，过早拔除致使通道血痂脱落，可发生迟发性出血；⑤对于可能存在血管畸形、肾脏旋转不良以及多次手术造成肾脏结构紊乱的，术前充分完善影像学资料，术中应用超声或X线定位准确。⑥有其他基础疾病的结石患者，应做好术前评估与准备［9］。

2 感染、尿源性脓毒血症

发热是经皮肾镜碎石取石术的常见术后并发症，

其发生率为10.8%［10］。通常情况下，经短疗程静脉注射抗生素是有效治疗发热的保守方法。一般先经验使用抗生素，再根据细菌培养或者药敏试验结果正确使用抗生素。在肾结石疾病中，术前细菌尿已经是引起感染并发症的确切原因，且术前可通过尿液培养及药敏治疗来明确［11］。患者术前有无菌尿症、手术持续时间、灌注液使用量已经被确认是术后发热的危险因素［12］。此外，最近的一项荟萃分析展示了预防性使用抗生素可减少术后感染并发症的发生率，同时适当延长抗生素使用时间能有效减少发热和菌尿症的发生［13］。

术后尿源性脓毒血症是PCNL术后严重的感染并发症。 Vorrakitpokatorn等［14］报道，PCNL 术感染性休克的发生率为4.7%，病死率为0.78%。其主要的高危因素有术前尿培养阳性、神经源性膀胱功能障碍、肾功能异常、术中集合系统压力过高以及手术时间过长等［15］。

患者一旦确诊为尿源性脓毒血症，应采取以下措施进行处理：①针对病因治疗，即及早解除存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内的外来物，包括各种结石及导管等；②早期复苏，进行有效液体复苏，6 h内使中心静脉压达到8～12 cmH2O，平均动脉压≥65 mmHg，尿量≥30 mL／h；③有效的抗菌药物诊疗，根据情况尽早、足量使用碳青霉稀类抗生素，而不必先等细菌培养及药敏试验结果，早期抗感染强有力对控制病情和改善预后起到关键性作用；④辅助支持治疗，包括维持水电解质平衡、适当应用糖皮质激素、控制血糖水平等。总之，早期诊断、早期治疗是减少患者死亡的关键。

术后尿源性脓毒血症的预防方法：①术前首先经验使用广谱抗生素，然后根据尿培养及药敏试验结果给予有效抗生素进行抗感染治疗。②手术过程中发现肾积脓应停止手术，造瘘管进行引流处理，待感染得到有效控制再次手术。③术中开放出水通道并保持通畅，对于感染性结石的患者，操作通道应适当地增大以降低肾盂内压，减少含菌灌注液从肾盂、肾盏粘膜破损处吸收。④术后保持引流管通畅，发现有异常及时处置，预防泌尿系感染。⑤尽量缩短手术时间，最好控制在90 min以内，若考虑结石过大致手术时间过长，应预先合理设计穿刺路径和操作通道数量。曾鹏等［16］报道术中单通道经皮肾镜碎石取石术的肾盂内压要比双或多通道的内压高，而且双、多通道PCNL术中本身肾盂内压较低，比肾实质反流的压力安全值要低，更有利于降低尿源性脓毒血症的风险。

3 尿液外渗

尿液渗出主要是指尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周围，尿液渗至局部包裹形成肾周囊肿，或合并感染形成肾周脓肿。通常少量尿液外渗不需要处理，可自行吸收，而大量尿液渗出会出现腹腔间隔室综合征，可导致心排量下降、微循环障碍和多器官功能障碍，增加生命危险，这时应高度重视，需尽快行外科腹腔减压手术以降低死亡率［17］。预防措施：①术后应常规放置双J管，防止尿液大量渗出。②严重肾积水的患者，拔除造瘘管的时间可适当延长。③为了减少尿液渗出对体温调节的影响，建议用灌洗液的温度接近体温。

4 肾集合系统损伤

PCNL操作中可能会损伤肾集合系统，出现穿孔，进而破使尿液的溢出，最终导致尿性囊肿的形成。有文章报道肾集合系统损伤的发生率高达5.2%，而形成尿性囊肿的概率低至 0.2%［18－19］。 因此，有必要在尿囊肿形成的一侧放置引流管。肾集合系统损伤导致尿性囊肿形成的主要危险因素与术中肾灌注压高、工作鞘进入过深以及设备的极度转角有关［20］。

在手术过程中，一旦损伤肾集合系统出现穿孔，应采取以下措施进行处理：①留置双J管，必要时留置外支架；②保持肾造瘘管引流顺畅；③及早终止手术。

预防肾集合系统损伤，防止穿孔的主要措施是：①扩张通道时，遵循宁浅勿深原则；②选择合适的通道和扩张技巧，保持工作鞘在集合系统内，防止滑出；③适度的灌洗液压力，碎石操作温柔，谨慎处理，扭转肾镜或工作鞘幅度不宜过大。

5 邻近器官损伤

在经皮肾通道的建立过程中，有可能发生胸膜、结肠、肝、脾等邻近器官的损伤，虽然发生率很低，但发现不及时、处理的过晚亦会出现严重的不良后果。因此，在PCNL操作过程中，一定要警惕肾毗邻器官发生损伤的可能，做到早发现、早处理，预防严重后果发生。

5.1 胸部损伤 选择肾上盏或11肋以上穿刺、瘦长体型的患者可增加胸部损伤的风险，有文献［21］报道手术经第10肋间入路可发生高达23.1%的胸膜损伤，而第11肋间、肋下的发生率较低，分别为1.4%、0.5%。一旦出现胸部损伤，患者临床上表现为手术侧胸痛，严重者出现呼吸困难，此时应立即停止手术，防止灌注液或空气进一步进入胸腔。若有明显的血、气胸出现，立即进行胸腔闭式引流处理。一般来讲，穿刺前如果不能确认通道上是否有胸膜与肺，为了安全起见，尽量避免在较高位肾盏进行穿刺或在B超引导下进行穿刺。

5.2 肝脏或脾脏损伤 肝、脾损伤实属罕见，出现损伤的概率极低。肝脏的损伤一般不需进行很特殊的处理。巨脾、肾后脾脏、肋间穿刺不注意容易发生脾损伤。临床上患者一旦出现血压快速下降、心率加快、异样烦躁等表现，完全有可能是脾损伤引发的大出血，则立即急诊手术，迅速控制出血。B超定位及术前CT检查和认真阅片均可减少肝脾损伤。

5.3 结肠损伤 结肠损伤的平均发生率为0.5%［22］。主要的高危因素为高龄和马蹄肾。此外，腹膜后脂肪缺乏以及有腹部手术史也是易发结肠损伤的因素。通常左侧PCNL术更易发生损伤结肠。一般术中发现结肠损伤先保守治疗，用输尿管内置管引流，将造瘘管放置结肠内，同时给予禁食及静脉消炎处理。一周后行结肠造影，若瘘口愈合良好，可逐步突出造瘘管。若感染不能有效控制，继续扩散，发展为全身性腹膜炎，立即行开放手术。曾国华等［23］总结国内出现PCNL结肠损伤的9位患者，认为CT及三维重建可发现肾后结肠，能够为穿刺部位及穿刺角度选择起指导作用，避免术中损伤结肠的风险。

6 术后疼痛

疼痛并非PCNL术后严格意义上的并发症，而是PCNL手术后的一种预期临床症状。但不同患者对手术后疼痛的耐受不同，有些患者在术后短期内感受到较剧烈的疼痛，需要镇痛治疗。 研究［24－26］发现，在减少术后疼痛起着重要的作用取决于在进行PCNL手术过程中，最小限度地使用肾造瘘管及输尿管支架管，手术当中操作应轻柔。因此，针对术后疼痛的特点，术中尽量减少不必要的副损伤，术后要及时应用阵痛治疗，建立疼痛评分标准，根据疼痛特点采取阶梯式用药。

7 结石残留

结石残留是经皮肾镜碎石取石术的另一个常见并发症，由于结石的位置、形态与穿刺目标肾盏的相互关系，必然存在一定的残石率。多发性结石和铸型结石的术后残石率相对较高。同时也与手术时间长、手术视野不清晰、结石位置隐蔽有关，发生率为9%～15%［27］。因此，为了提高清石率，可在术前完善影像学检查，了解肾集合系统、肾血管、结石的位置关系，设计合适的穿刺角度和方向，术中尽量用标准通道碎石取石，并根据情况用超声或X线检查有无残石，注意操作轻柔，减少出血，保持术野清晰，有助于提高结石清除率。方爱华［28］发现，微通道取石手术视野较差，处理鹿角形结石困难，标准通道在提高结石清除率方面显示出一定的优势。俞蔚文等［29］已经发现，多通道取石可减少结石的残留，有利于提高结石的清除率。

8 死亡

PCNL术中或术后引起死亡的病例非常罕见。Unsal等［30］报道了1406例患者行经皮肾镜碎石取石术，其中有3例患者死亡，占0.2%。文中指出，查尔森合并症指数（charlson comorbidity index，CCI）与致命性并发症的发生率密切相关，在CCI0、CCI1、CCI2中，致命性并发症的发生率分别为 2.9%、7.6%、21.6%。基于此，术前应充分评价患者的心肺功能，采取俯卧位训练和纠正内科疾患，针对高危因素的患者，建议术前行保守治疗。

综上所述，经皮肾镜碎石取石术是处理肾、输尿管结石直径＞2 cm较为理想的选择方式，具有损伤小、相对安全、住院时间短、术后恢复较快等优点［31］。但同时必须充分认识到有严重并发症风险的发生［32－33］，非常凶险，往往危及到生命，需要跨学科合作才能得到妥善的处理（表1）。泌尿外科医生应不断积累工作经验，总结经验教训，进一步加强学习，不断改进手术技巧，争取达到个体化治疗，尽量减少PCNL并发症的发生，最终提高患者的生活质量和满意度。

表1 PCNL出现相关并发症的危险因素及应对措施

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