推进机关事业单位医疗保险改革的途径探索

李冰

摘要：医疗保险是构建完整的社会保障体系中不可或缺的一环，它对于广大人民的身体健康和生存发展起到了重要的保障作用。医疗保险制度有效地解决了伤病和医疗等问题，并为可能发生的风险做好了一定准备，但在具体实施中遭遇的一些问题迫使机关事业单位医疗保险进行改革，本文以此为核心来探究推进机关事业单位医疗保险改革的具体途径。

关键词：机关事业单位；医疗保险改革；推进措施

长久以来，我国机关事业单位基本上沿袭执行了公费医疗制度，其形式主要是由国家掏钱、由单位进行全权管理，对于最近几十年而言确实在保障职工身体健康方面发挥了不小的作用。但是，传统的公费医疗制度已经无法发挥其作用，因此急需要进行改革来解决这一问题。

一、医疗保险改革的基本内容

纵观以往，我国的医疗保险制度面临着如下问题：缺乏稳定持续的经费保障、国家和单位负担过重、医疗待遇分配不均、医疗保险覆盖面窄等，这些现象使得机关事业单位不堪重负，同时职工的医疗保障问题也没有得到有效解决，因此对医疗保险的改革已迫在眉睫。

由国务院领导、相关机构推行的医疗保险改革彻底终结了传统的公费、劳保医疗制度，面向全国范围，尤其是机关事业单位，结合其财政状况和个人承受能力建立了全新的医疗保险制度。主要的改革内容包括：从单位统筹管理转变为社会保险机构负责、费用由单位和个人双方承担、保障责任从无限责任转变为基本保障等[1]，从而有效地解决了原来的‘人情方、大处方、‘一人公费、全家医疗、‘分配不均、资源浪费等现象，使国家、集体和个人都受益。

二、推进机关事业单位医疗保险改革的具体途径

机关事业单位的医疗保险改革由于涉及面广、涉及利益深等特性，在实施过程中也遭遇了一定阻力，结合最近几年的调查反馈来看，为了进一步推进医疗保险改革，应该从以下几方面入手：

（一）政府增加医疗保险投入，重新配置医疗资源

第一，健全医保制度，完善医保法规。完善的医疗保险法律制度是推行医疗保险改革的根本前提，具体来说应做到以下几点：由单位和个人共同缴纳费用、建立统筹基金与个人账户、明确缴费范围并执行统账分开机制、建立基本医疗保险服务机构、构建合理的社会化管理体制、建立完善的监管机制[2]。

第二，促进定点医疗机构竞争并对其加强监管。为了确保职工得到有效医治并合理分配医疗资源，政府应将竞争机制引入到医疗机构，尤其是大医院与定点医疗机构，并且通过扩大医保零售药店范围、将社区医疗卫生机构纳入医保定点等措施来增加职工的选择范围；同时，加强对定点医疗机构的监管，具体包括：对医保的使用、参保人员的行为、医疗服务等实行动态监督，利用电子病历或大数据等现代信息网络技术来解决医疗市场的信息不对称和低效率，适当扩充医疗保险定价权限。

第三，减轻患者负担，控制医疗费用不合理增长。公立医院作为规模大、医疗服务佳的机构，是广大职工的第一选择，因此也是推进医疗保险改革重点针对的目标。公立医院由于流程复杂、人员众多、管理混乱等因素，经常会呈现医疗费用不合理增长的势头。鉴于此，政府应出台政策用于对公立医院的用药、耗材、医疗行为、建设规模、支付体系、人员管理等进行严格监管，从根本上抑制住医疗费用的不合理增长，为参保职工减轻医疗负担。

第四，加大资金投入。医疗保险改革需要充足的资金来源，这既是医疗机构发挥作用的前提保障，也是解决职工“看病贵”问题的根本之策。政府应带头增加财政投入，并以引导社会资金或吸纳其他财政金融的方法来为医疗保险提供稳定的资金链，从而有效解决职工看病就医的问题。

第五，扩充社区医院的人员构成和资金建设。社区医院作为日常化、便民化的医疗机构，对推进医疗保险改革具有重大的意义。政府应重视社区医院，从医疗配置上进行更新、从人员构成上提高数量和质量，从资金建设上给予必要扶持，并且以增加医护人员的培训、适当降低医疗费用等措施来与大医院有所区别，从而满足职工在不考虑大医院时能够及时就医且能承受医疗费用的实际需求。

（二）建立多部门协调配合机制

不论是公立医院还是其他定点医疗机构，在推进医疗保险改革的道路上，必须要建立多部门协调配合机制以确保医疗机构从自身角度来说实现良好运行与节约资金，从对外角度来提高就医效率且持续发展。具体来说，在不给职工增加医疗负担的前提下，适当地提高医保报销比例并扩大报销范围，以完善的医保政策来促使医疗机构提高报销水平并加大医保投入[3]。同时，加强监管以使医保资金得到有效利用，取消药品加成以降低职工的医疗开销，减少支出以增加医疗基金结余，引入社会资本以对部分医疗机构进行改制重组，鼓励各医疗机构之间良性竞争以提高其服务质量，最终为了续发展而向更高水平和更大规模的大型医疗集团前进，如此一来，使得医疗保险的改革之路更加顺畅与高效。

（三）对付费方式进行改革

为了全面控制医疗费用的快速增长，并且彻底解决医保收支平衡问题，就必须对原有的付费方式进行改革，较为成熟且具备推广意义的方式就是“总额付费”。总额付费具有以下明显的优势：

第一，医疗机构涉及项目众多，为了避免资金浪费或者乱收费现象，可以用总额付费制度来控制服务项目、求医人数和住院天数。总额付费是通过总量控制来强制性帮助医院和患者树立起合理使用医疗费用、合理接受检查和医治的良好意识，并且使医保基金发挥出最大的价值。总额付费能够有效地控制过度医疗消费，为参与医疗保险的全体职工节省下“救命钱”，从而保障其合法权益。

第二，总额付费的核心是预先规定费用总量，这从另一个角度迫使定点医疗机构为了保证经济收益不受到损害，而对医疗消费进行控制，并且有意识地提高服务质量，从而使得医疗资源得到合理利用，实现了医疗机构与参保人员的共赢。

第三，总额付费对医疗机构的日常管理和监督工作起到了优化作用。总额由于有效地控制了定点医疗机构的医疗消费以及职工的费用支出，使得医保经办机构的支付工作主要集中在对预算执行的审核、监督以及考核之上。如此一来可以极大地减少其工作量，从而使得医疗保险的管理成本有所下降，监管过程更加高效[4]。

（四）大力发展商业医疗保险

为了推进医疗保险改革，除了对原有的医疗机构、人员、制度等进行优化改良之外，还需要从体制外拓宽医疗渠道，从而切实地为广大职工谋取利益。商业医疗保险作为一种常见的医疗形式，可以有效地解决基本医疗保险所无法保障的内容，这不仅对机关事业单位长久以来低水平的基本医疗保险提供了一定程度的弥补，还为国家和政府减轻了筹集医疗资金的负担，因此必须大力发展商业医疗保险。商业医疗保险最明显的优势是：在充分与市场经济融合的前提下，扩大了参保人员对于选择医生和医院的自由，并且由于强调财务自理而避免了医疗资源滥用的现象[5]。其不足之处在于：某些私营的保险公司为了盈利，会故意排除健康状况极差或者患病年龄过大的职工。对我国而言，商业医疗保险正处于起步阶段，但其多样化的医疗类型十分适合机关事业单位的医疗需求，并且对于完善社会保障体系、提高社会保障水平、促进医疗保障体系的可持续发展都具有重大意义。因此，引入商业医疗保险并鼓励与定点医疗机构进行良性竞争是推进医疗保险改革必须考虑的一环。

三、結语

机关事业单位的医疗保险受限于与定点医疗机构的制约，从医疗体制、人员管理、费用负担、医疗资源、服务质量等方面来说都具有很多可变因素，为了保证职工的医疗需求得到有效满足，必须要以改革的方式对原有的医疗保险工作进行扩充和优化。文章从多个角度给出具体的执行措施，希望能对推进机关事业单位医疗保险改革提供有价值的参考。

参考文献：

[1]迟捷.医疗保险制度的经济社会效应和结构化研究[J].经贸实践，2017（05）：129.

[2]徐婷婷.完善职工医疗保险个人账户功能的对策思考——基于福建省的实证调研[J].福建师范大学学报（哲学社会科学版），2011（05）：37-42.

[3]王苏琳.公共服务均等化视角下事业单位医疗保障制度改革的实施效果分析[D].南昌：南昌大学，2014：6-8.

[4]徐军奎.浅议当前医疗保险改革存在的问题和解决方法[J].河北企业，2012（05）：52.

[5]刘真.我国医疗保险付费方式研究[D].济南：山东师范大学，2012：15.

（作者单位：山东省地矿工程勘察院）