彩色多普勒超声在滤泡型甲状腺癌和滤泡型甲状腺腺瘤诊断中的临床价值分析

庞海宝，张淋淋，陈宇，王克军

唐山市中医医院超声科，河北 唐山063000

甲状腺肿瘤为头颈部的常见肿瘤，近年来，甲状腺肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，且青壮年甲状腺肿瘤的发病率增高，而不同病理类型可导致甲状腺肿瘤患者的预后不同，因此，准确分析甲状腺肿瘤的良恶性具有重要意义[1-2]。滤泡型甲状腺肿瘤在甲状腺肿瘤中较常见，而滤泡型甲状腺肿瘤又可分为滤泡型甲状腺癌（follicular carcinomas，FC）和滤泡型甲状腺腺瘤（follicular adenomas，FA），对两者进行鉴别是临床中的重要课题[3]。彩色多普勒超声是诊断甲状腺肿瘤的重要影像手段，可明确甲状腺结节的位置、大小、数量、性状、钙化、供血情况和质地情况，且超声声像图与其定量参数有助于良恶性结节的鉴别诊断，但目前关于FC、FA患者超声声像图特征及多普勒超声对其鉴别诊断价值的报道较少[4]。本研究共纳入行彩色多普勒超声检查的滤泡型甲状腺肿瘤患者90例，旨在分析FC和FA的超声声像图特征及超声鉴别诊断价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月至2017年3月于唐山市中医医院行多普勒超声检查的90例滤泡型甲状腺肿瘤患者作为研究对象，全部患者均经手术病理学检查结果证实，根据多普勒超声检查结果将90例滤泡型甲状腺肿瘤患者分为FC组（n=30）和FA组（n=60）。纳入标准：①全部患者均符合2015年美国甲状腺协会修订的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[5]中对于滤泡型甲状腺肿瘤的诊断标准；②均有不同程度的局部压迫、肺转移症状，如吞咽不适、呼吸不畅、胸闷、气喘、咳嗽等；③均接受常规体格检查、甲状腺及颈部淋巴结超声检查、颈部CT平扫+增强扫描。排除标准：①合并其他类型的甲状腺疾病或其他甲状腺乳头状癌亚型者；②有颈部手术史或正在接受内分泌治疗者；③合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；④依从性差，无法配合完成相关检查者。FC组中，男6例，女24例；年龄22～65岁，平均（43.5±4.6）岁；肿瘤最大径为0.8～7.0 cm，平均（3.6±0.4）cm。FA组中，男12例，女48例；年龄25～63岁，平均（43.6±4.6）岁；肿瘤最大径为0.9～7.0 cm，平均（3.7±0.4）cm。两组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审批通过，且全部患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 应用Phlips IU22、Phlips IE33、TOSHIBY ISTYLE超声诊断仪对患者进行检查，探头频率为6.00～12.50 MHz。患者取仰卧位，颈下垫方枕，充分暴露颈部。检查患者的甲状腺左右叶及肿块。首先对患者行横切与纵切检查，测量横径、前后径等数据，并在感兴趣区行纵切、横切、斜切的多切面检查，采用彩色多普勒血流显像重点观察甲状腺肿瘤内部及周边的血流分布情况，采用频谱多普勒观察频谱形态特征，测量肿块内部的血流速度及搏动指数（pulsatility index，PI）。由2名经验丰富的超声科主治医师评估甲状腺结节的形态、边界、声晕、回声类型、回声均匀性、钙化、肿块实质情况、结节类型、血流等各种超声特征，以取得的一致意见为准，意见不一致时，请另一名超声科副主任医师共同讨论决定。在多发甲状腺结节中，以最大甲状腺结节作为评估对象。1.2.2评估标准 彩色多普勒超声图像特征分析参照郑梅娟等[6]的评估标准：①肿瘤最大径包括＞4 cm和≤4 cm；②结节数量包括单发和多发（≥2个）；③结节形态包括形态规则（椭圆形或圆形）和形态不规则；④纵横比包括＞1和≤1，在纵切面上，平行于腺体长轴的径线记为横径，与此垂直的径线记为纵径；⑤边界包括清晰和不清晰，结节与周围甲状腺组织交界面较平滑、无局部隆起或成角，记为边界清晰，否则记为不清晰；⑥声晕包括晕环厚度均匀或薄壁晕环、晕环厚度不均匀或不完整；⑦回声类型包括低回声（低于结节周围腺体回声）、等回声（近似结节周围腺体回声）和高回声（高于结节周围腺体回声）；⑧回声均匀度包括均匀和不均匀；⑨钙化包括无钙化、微钙化（＜2 mm的针尖样点状强回声）和粗大钙化（≥2 mm的粗点状、斑片状、团状或弧形钙化灶）；⑩肿块实质情况包括以囊性为主（囊变＞75%）、以囊实混合性（囊变在25%～75%）和以实性为主（囊变＜25%）；⑪血流模式，1级为多普勒超声未能显示结节血流或仅见少量血流；2级以中央为主，结节中央可见中-大量血流，边缘血流无或稀少；3级以边缘为主，结节边缘为中-大量血流，结节中央血流少或无；4级以混合型为主，结节中央与边缘均有中-大量血流。多普勒超声诊断FC、FA的标准参照文献[7]的标准，其中，FC的多普勒超声诊断标准：①结节内血流信号紊乱、血供丰富；②形态与边缘不规则，晕环缺失；③微小钙化、针尖样弥漫分布或簇状分布的钙化；④伴颈部淋巴结影像异常。同时存在上述2项以上的特征或低回声结节伴上述1项特征即可诊断为FC。FA的多普勒超声诊断标准：单纯囊性结节，且半数以上的结节被多个小囊泡占据，呈海绵状改变。

1.3 观察指标

分析FC组和FA组患者的超声声像图特征，并以病理学检查结果作为金标准，评估多普勒超声诊断FC的效能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采取χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FC、FA超声影像特征

彩色多普勒超声下，FC组患者的超声影像多表现为晕环不完整或厚度不均匀、呈低回声、无钙化和结节实性；FA组患者的超声影像多表现为形态规则、晕环厚度均匀或薄壁晕环、边界清晰、呈等/高回声、粗大钙化和结节囊性。FC病理结果：肉眼可见结节状，包膜不完整，境界较清楚，HE染色见不同分化程度的滤泡，分化差的呈实性巢片状。（图1）

图1 多普勒超声下FC、FA影像特征

2.2 影像特征的比较

FC组患者的结节形态不规则、纵横比＞1、边界不清晰、晕环厚度不均匀或不完整、低回声、回声不均匀、无钙化、结节实性、血流模式3～4级比例均高于FA组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而FC组和FA组的肿瘤最大径、结节数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者影像图像特征的比较

2.3 诊断效能

多普勒超声诊断FC的灵敏度、特异度、准确度分别为 75.00%（24/32）、89.66%（52/58）、84.44%（76/90）。（表2）

表2 多普勒超声对FC的诊断效能

3 讨论

FC是甲状腺恶性肿瘤中较常见的类型，是甲状腺乳头状癌的独立亚型，早期准确诊断具有重要意义[8]。目前，多普勒超声为FC的常用影像学诊断方法，超声线阵探头具有无创性及高分辨率的特点，为甲状腺结节的定性诊断提供更多有价值的信息，进而鉴别良性甲状腺结节和恶性甲状腺结节，但超声检查假阳性、假阴性率仍不容忽视，病变内纤维化、钙化、肿块实质情况等均可能影响结节的硬度，尤其是FC，其主要特点为瘤体几乎全部由滤泡组成，缺乏乳头状结构，部分区域呈现实体、巢状、梁状等滤泡状排列结构，因此，FC既有典型乳头状癌细胞的特点，又具有滤泡状排列结构，导致超声声像图上既有与FA相似的超声声像表现，又有典型的恶性特征，因此分析多普超声下FC与FA的图像特征及鉴别诊断要点十分必要[9]。

本研究结果显示，彩色多普勒超声下，FC组多表现为晕环厚度不均匀或不完整、呈低回声、无钙化、结节实性，FA组多表现为形态规则、晕环厚度均匀或薄壁晕环、边界清晰、呈等/高回声、粗大钙化、结节囊性，这与阮郑等[10]的研究结果相似，因此，多普勒超声诊断FC、FA时，均有典型的图像特征。通过进一步统计学分析发现，FC组患者的结节形态不规则、纵横比＞1、边界不清晰、晕环厚度不均匀或不完整、呈低回声、回声不均匀、无钙化、结节实性、血流模式3～4级所占比例均高于FA组，这与刘伟等[11]的研究结果相近。因此，FC多表现为实性结节、晕环厚度不均匀或不完整、呈低回声、回声不均匀、内部无微小钙化等超声影像特点，FC细胞生长不均匀或向周围组织浸润，因而形态不规则，纵横比差异较大，边界不清晰，而FA多为组织膨胀压迫，边界较清晰。晕环厚度不均或不完整是FC的超声特征之一，这可能是由于某些恶性肿瘤缓慢生长，细胞纤维化造成囊壁不规则增厚，可与FA的囊壁均匀增厚相鉴别[12]。FC多呈低回声，且回声不均匀，而FA以等回声为主，回声较均匀，考虑原因是滤泡细胞快速无序的生长破坏了甲状腺正常有序的滤泡结构，造成肿瘤组织回声低于邻近正常实质，且肿瘤组织坏死、出血也会造成回声低于正常甲状腺，因此，FC多呈低回声，可与FA肿瘤实质的高回声及等回声相鉴别[13]。此外，随结节内囊性成分的增加，发生肿瘤的可能性下降，FC很少出现囊性改变，与FA相比，FC多以实性为主，而恶性肿瘤细胞快速增殖，且增殖速度快于坏死、降解的速度，细胞数量多而胶质少，因而不易形成囊变病灶，同时FC无沙粒体，因此无微小钙化，且FC内存在许多粗大、迂曲、紊乱的新生肿瘤血管，血流信号较高，血流模式以3～4级为主，可与FA鉴别[14]。在结节大小方面，Tay等[15]研究表明大结节为恶性甲状腺肿瘤的危险因素，结节直径＞4 cm与发生甲状腺癌的风险增加有关，但代妮娜等[16]研究认为结节大小不能预测或排除恶性肿瘤，然而本研究结果显示，FC组和FA组的肿瘤最大径、结节数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），因此，尚不能认为结节大小可完全预测或排除FC。另外，本研究也显示彩色多普勒超声诊断FC的灵敏度、特异度、准确度分别为75.00%、89.66%、84.44%，因此诊断效能较好，依据FC、FA的图像特征可进行鉴别诊断。

综上所述，彩色多普勒超声诊断FC时，多表现为晕环厚度不均匀或不完整、呈低回声、回声不均匀、无钙化、结节实性、血流模式3～4级，可与FA进行鉴别。

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