全胸腔镜手术治疗对肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者预后的影响分析

黄诚，周小昀，何嘉，李单青

中国医学科学院北京协和医院胸外科，北京100730

肺癌是中国发病率和病死率增长最快的恶性肿瘤之一，也是对全球人类生命健康威胁最大的恶性肿瘤之一[1]。肺癌与慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有某些相同的发病危险因素，如吸烟、男性、高龄以及长期接触粉尘颗粒等，所以临床上肺癌合并COPD患者十分常见[2-3]。有研究显示，40%～70%的肺癌患者合并COPD，并且该类患者疾病进展快，术后预后差[4]。

对于肺癌合并COPD患者的临床治疗主要是按照肺癌临床治疗指南进行，所以与单独肺癌患者一样，手术治疗依然是肺癌合并COPD患者的主要治疗方法。但COPD患者肺功能受损，体质弱，术后感染和其他并发症的发生风险高于单独肺癌患者，所以肺癌合并COPD患者手术方式的选择对患者术后恢复影响较大[5-6]。胸腔镜肺叶切除术是近年来随着微创外科技术发展而发展成熟的微创手术方式，目前已经被应用于肺癌患者的手术治疗[7]。本文通过比较全胸腔镜肺叶切除术和开胸肺叶切除术治疗肺癌合并COPD患者的围手术期临床指标和术后并发症的发生情况，探讨全胸腔镜手术治疗对肺癌合并COPD患者临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2016年12月于北京协和医院行全胸腔镜手术治疗的128例肺癌合并COPD患者的临床资料（全胸腔镜组）和行传统开胸手术治疗的96例肺癌合并COPD患者的临床资料（开胸组）。纳入标准：①临床确诊为肺癌合并COPD；②肺癌TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期；③临床资料完整。排除标准：①合并严重的心脑血管疾病或其他恶性肿瘤；②存在肝、肾等脏器功能不全；③合并人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、梅毒感染等慢性感染性或其他传染性疾病。所有患者术后均经临床病理检查确诊为肺癌，COPD确诊和分级参照2011年慢性阻塞性肺疾病全球创议制定的COPD诊断和分级标准[8]。两组患者的年龄、性别、是否吸烟、术前COPD分级、肺癌病理类型及分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的基本临床特征[ n（%）]

1.2 手术方法

96例开胸组肺癌合并COPD患者采用传统开胸手术治疗，患者取侧卧位，于第5肋（肿瘤位于肺上部）或第6肋（肿瘤位于肺下部）确定手术切口（20～25 cm），根据肿瘤位置切除相应肺叶，手术过程中注意神经和周围血管的保护。肺叶切除后，对肺右侧2、4及7～12区和左侧4～12区淋巴结进行清扫。术毕，对患者胸腔漏气和出血等情况进行检查，放置引流管，最后缝合切口，手术完成。

128例全胸腔镜肺癌合并COPD患者采用全胸腔镜手术治疗，患者取侧卧位，于腋中第7～8肋确定观察孔（长1.0 cm）位置，置入胸腔镜；于腋前第4～5肋确定主操作孔（长3.0～5.0 cm），于肩胛下线第8～9肋确定副操作孔（长1.5～2.0 cm），置入缝合器等腔镜器械。根据每片肺叶的实际情况确定切除顺序，切除的肺叶经主操作孔取出，肺叶切除后对肺门和纵隔的淋巴结进行清扫，之后对肺左右侧淋巴结进行清扫，清扫区域同开胸组。

1.3 观察指标

比较两组患者的围术期临床指标（手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数目、引流量、住院时间、机械通气时间、吸氧时间、胸管留置时间）和术后并发症（肺部感染、切口感染、肺不张、心律失常、发热）的发生情况。同一患者出现2个以上并发症按1例计算。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20-.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期临床指标比较

两组患者的手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但全胸腔镜组患者的术中出血量、切口长度、引流量、住院时间、机械通气时间、吸氧时间、胸管留置时间均明显低于开胸组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

2.2 术后并发症的发生情况比较

全胸腔镜组患者术后并发症的总发生率明显低于开胸组，差异有统计学意义（χ2=8.634，P=0.003）。（表3）

表2 两组患者的围手术期临床指标比较（±s）

表2 两组患者的围手术期临床指标比较（±s）

组别开胸组（n=96）全胸腔镜组（n=128）t值P值59.65±4.67 62.54±5.12 3.571 0.052 43.26±4.57 35.14±3.94 5.694 0.005 23.52±1.85 5.64±0.26 26.942 0.000 20.26±6.84 22.31±7.16 0.367 0.841 322.94±26.54 285.92±18.43 33.257 0.000 12.13±2.67 8.42±1.15 16.548 0.001 16.59±2.62 10.42±1.54 10.257 0.000 115.69±15.64 74.24±5.97 20.123 0.000 135.65±15.95 68.53±5.67 36.351 0.000手术时间（min）术中出血量（ml）切口长度（cm）淋巴结清扫数目引流量（ml）住院时间（d）机械通气时间（h）吸氧时间（h）胸管留置时间（h）

表3 两组患者术后并发症的发生情况[ n（%）]

3 讨论

COPD是一种以气流受限为主要临床特征的肺部慢性疾病，其在全球范围内导致患者死亡的病因中居第4位，也是唯一一种发病率呈现持续上升趋势的常见疾病[9]。有研究显示，COPD患者发生肺癌的比例明显高于正常人，提示COPD是肺癌发病的危险因素[10]。同时，由于COPD患者伴随慢性炎性反应，发病周期长，导致患者肺部功能下降，因此合并COPD的患者手术治疗的耐受性差，手术风险高于无COPD肺癌患者。

放疗、化疗和手术治疗是肺癌患者目前最常用的治疗方式，其中手术治疗最重要。肺癌患者通过手术治疗切除肿瘤组织、清扫可能转移肿瘤细胞的淋巴结以利于后续放化疗，最终达到延长肺癌患者生存期的目的。但目前有研究发现，肺癌患者手术治疗后易并发术后肺部感染、肺不张等并发症，直接影响患者预后，降低肺癌患者术后并发症的发生率是提高患者术后恢复速度和康复效果的重要途径[11]。本研究显示，全胸腔镜组患者在不延迟手术时间和降低淋巴结清扫数目的前提下，术中出血量、切口长度、术后引流量明显优于开胸组。手术时间越长，创面越大，创面暴露在空气中的时间越长，相对而言受到感染的概率越大。与传统开胸手术比较，全胸腔镜手术不仅手术视野良好，不会延长手术时间，而且兼具微创手术切口小的优势，所以患者的创面小，手术对患者的损伤降低，术中出血量和术后引流量也随之降低，因此全胸腔镜手术不仅可以降低手术给肺癌合并COPD患者带来的感染风险，还有利于患者术后恢复[12]。武亦娴等[13]研究发现，胸腔镜下肺癌根治术治疗非小细胞肺癌合并COPD患者1、3年总生存率分别为96.1%、77.0%，提示胸腔镜手术治疗肺癌可以达到传统开胸手术治疗的效果。

本研究显示，全胸腔镜组患者的术后住院时间、胸管留置时间、机械通气时间及吸氧时间均明显低于开胸组患者（P＜0.01）。术后住院时间、胸管留置时间、机械通气时间及吸氧时间是手术治疗肺癌合并COPD患者术后恢复速度的间接临床指标，以上指标时间越短，患者术后恢复越快[14]。手术治疗在延长肺癌合并COPD患者生存时间的同时，也会影响患者的心肺功能，降低机体免疫功能，增加术后切口感染、肺不张及呼吸道感染的风险，严重影响患者预后。本研究显示，开胸组患者术后感染、肺不张及心律失常等并发症的总发生率高达28.13%，明显高于全胸腔镜组患者的12.50%（P＜0.01）。与开胸手术治疗比较，全胸腔镜手术治疗手术创伤小，患者术后恢复较快，发生感染、肺不张等并发症的概率较低[15-16]。

综上所述，全胸腔镜手术治疗肺癌合并COPD患者，创伤低，患者术后恢复快，术后并发症的发生风险低。

[1]Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CACancer J Clin,2016,66(2):115-132.

[2]Malhotra J,Malvezzi M,Negri E,et al.Risk factors for lung cancer worldwide[J].Eur Respir J,2016,48(3):889-902.

[3]张龙举,梁毅,周广,等.中国大陆人群慢性阻塞性肺疾病发病危险因素的Meta分析[J].重庆医学,2015,44(12):1655-1657.

[4]Durham AL,Adcock IM.The relationship between COPD and lung cancer[J].Lung Cancer,2015,90(2):121-127.

[5]张荣葆,谭星宇,陈清,等.胸外科住院肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的调查结果分析[J].中国肺癌杂志,2017,20(3):163-167.

[6]Leiro-Fernandez V,Parente-Lamelas I,Represas-Represas C,et al.COPD and lung cancer:prevalence,infradiagnosis,phenotypes and multidimensional characterization[J].Eur Respir J,2016,48(suppl 60):PA2792.

[7]张文军,解明然,马冬春,等.全胸腔镜肺癌手术研究进展[J].国际肿瘤学杂志,2015,42(11):860-862.

[8]Vestbo J,Hurd SS,Rodriguez-Roisin R.慢性阻塞性肺疾病全球创议(2011年修订版)概述[J].申永春,文富强,贺蓓,译.中华医学杂志,2012,92(14):937-938.

[9]Gross NJ.Novel antiinflammatory therapies for COPD[J].Chest,2012,142(5):1300-1307.

[10]赵松林,聂秀红,张霖,等.慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌118例临床特征分析[J].中国肺癌杂志,2017,20(8):538-542.

[11]Ma L,Wen Z.Risk factors and prognosis of pulmonary embolism in patients with lung cancer[J].Medicine,2017,96(16):e6638.

[12]廖虎,梅建东,刘成武,等.胸腔镜袖式肺叶切除研究进展[J].中华胸部外科电子杂志,2016,3(2):113-116.

[13]武亦娴,金琳羚,孙理想,等.103例NSCLC胸腔镜下肺癌根治术后患者临床分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2017,25(3):318-321.

[14]Simonsen DF,Søgaard M,Bozi I,et al.Risk factors for postoperative pneumonia after lung cancer surgery and impact of pneumonia on survival[J].Respir Med,2015,109(10):1340-1346.

[15]张克,赵得堡.全胸腔镜肺叶切除术治疗老年非小细胞肺癌的近远期疗效分析[J].重庆医学,2015,44(34):4829-4832.

[16]王兵,律方,赵亮,等.完全电视胸腔镜手术与胸腔镜辅助小切口手术治疗早期非小细胞肺癌临床疗效的Meta分析[J].中国肺癌杂志,2017,20(5):303-311.