开腹与腹腔镜下保留盆腔自主神经根治术治疗男性低位直肠癌的临床研究＊

闫序波 郭 旭 徐 孟 王剑峰

（大连市中心医院肛肠科 辽宁大连 116033）

低位直肠癌是直肠癌常见类型，恶性程度高，手术是目前低位直肠癌主要的治疗方法之一，随着直肠癌根治术的发展，患者总生存率得到显著改善［1］，但术中因广泛清扫淋巴结易损伤盆腔自主神经，这也成为男性患者术后性功能和排尿功能障碍的重要原因，因而保留盆腔自主神经对术后性功能和排尿功能保护的效果成为研究热点［2］。腹腔镜下保留盆腔自主神经根治术 （laparoscope-pelvic automatic nerve preservation，L-PANP）被用于低位直肠癌，但该术式是否影响患者远期预后，目前临床尚有不同认识［3-4］。为此，本研究纳入80例低位直肠癌患者作为研究对象，观察患者术后近期恢复效果和对远期预后的影响，探讨开腹保留盆腔自主神经根治术（open-pelvic automatic nerve preservation，O-PANP）与 L-PANP 在男性低位直肠癌中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院80例男性低位直肠癌患者作为研究对象，所有患者均签署知情同意书，此次研究经本院伦理委员会批准。其中以2012年4月至2013年4月40例接受O-PANP治疗的患者为对照组，年龄（50.16±10.37）岁；肿瘤下缘与肛缘距离（5.37±1.06） cm；直径（6.28±2.05） cm；Dukes分期：A期19例，B期11例，C期10例；高分化17例，中分化14例，低分化9例；溃疡型21例，隆起型15例，浸润型4例；管状腺癌34例，黏液腺癌6例。2013年5月至2014年5月40例接受L-PANP患者为观察组，年龄 （49.67±11.02）岁；肿瘤下缘与肛缘距离（5.25±0.94） cm；直径（6.13±1.85） cm；Dukes分期：A期22例，B期10例，C期8例；高分化18例，中分化13例，低分化9例；溃疡型23例，隆起型14例，浸润型3例；管状腺癌35例，黏液腺癌5例。两组患者年龄、肿瘤下缘与肛缘距离、肿瘤大小、分期、病理分型及分化程度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入标准［5］（1）所有患者均经组织病理活检确诊；（2）肿瘤下缘与肛缘距离＜7 cm；（3）术前无性功能和排尿功能障碍；（4）接受Dixon手术治疗。

1.3 排除标准 （1）合并有其他原发性恶性肿瘤者；（2）术前肿瘤已广泛侵犯周围邻近组织或发生远处转移者；（3）肝肾功能严重不全者；（4）因急性并发症而行急诊手术者。

1.4 手术方法

1.4.1 观察组 患者取头低足高截石位，行气管插管全麻，在脐上1 cm处穿刺作为观察孔，另在左右平脐腹直肌外缘及左右麦氏点穿刺作为操作孔，建立气腹，并维持13～15 mmHg。置入腹腔镜后，全腹探查，明确肿瘤和邻近组织解剖关系，切开乙状结肠右侧侧腹膜，沿髂血管内侧切开右侧腹膜至腹膜反折，向上切开乙状结肠系膜，分离显露肠系膜下动脉，夹闭后离断。同法处理肠系膜下静脉，并清除淋巴结结缔组织。然后沿腹主动脉和左侧髂血管分离后腹膜，切开乙状结肠左侧侧腹膜，在骶骨水平向下切开腹膜下筋膜，沿盆筋膜脏层和壁层间隙向深部切开至侧韧带，沿Denonvilier筋膜锐性分离，切开直肠骶骨筋膜至尾骨肛提肌上窝。根据Sugihara分型，Dukes分期中A期患者术中完全保留骶前神经丛和双侧盆神经丛及其分支，B、C期患者保留一侧骶前神经丛和双侧盆神经丛。游离结束后在腹腔镜和肛门手指配合指引下，用直线切割闭合器在肿瘤下3～5 cm处切断并封闭直肠，距肿瘤上缘8～10 cm处切断肠段，在左下腹麦氏点做纵向延伸切口，将标本移除。裸化肠管，荷包缝合，做端-端吻合，留置引流管，撤出设备。

图1 两组3年累积总生存率情况

图2 两组3年累积无事件生存率情况

1.4.2 对照组 患者取头低脚高膀胱截石位，气管插管全麻。做18～20 cm腹正中切口，至耻骨联合处，进腹后探查腹腔和肿瘤位置，在肠系膜下血管根部0.5 cm处结扎切断血管，由浅入深做圆筒状游离，提起乙状结肠，剪开两侧侧腹膜至腹膜反折，将乙状结肠动、静脉及直肠上动脉分别结扎切断，沿直肠深筋膜和盆壁筋膜间隙游离直肠后壁和侧壁，游离直肠至尾骨尖和肛提肌平面，在Denonvilier筋膜后游离直肠前壁，切断直肠侧韧带，术中注意保护盆腔自主神经。游离完成后切除病变肠段，方法同观察组，取出标本，行端-端吻合，止血，留置引流管，逐层关腹。

1.5 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门首次排气时间、首次进流质饮食时间、首次下床活动时间及住院时间。（2）术后即进入随访，院外通过电话、QQ及入院复诊形式进行，记录两组患者术后复发、远处转移及死亡发生情况。以术后出现复发、转移或死亡作为不良事件，记录无事件生存率，比较两组术后3年生存情况。排除死亡和失访患者，分别于术后半年、1年及3年时评估性功能和排尿功能恢复情况。分别参考国际勃起功能问卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）和Saito排尿功能障碍分级法进行评估［6-7］。

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示，两组间等级资料比较行秩和检验；术后总生存率和无事件生存率采用Kaplan-Meier生存曲线描述，组间比较行Log-rank χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术基本情况比较 观察组术中出血量、术后肛门首次排气时间、进流质饮食时间、首次下床活动时间及住院时间均少于对照组 （均p＜0.05）。两组手术时间和淋巴结清扫数目差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术后随访结果比较 观察组随访6～39个月，平均20个月，随访期间失访2例，3例复发（其中2例死亡），2例远处转移后死亡，另2例死于严重肺部感染，1例死于多器官功能衰竭，共死亡7例。对照组随访5～37个月，平均18个月，随访期间3例失访，10例复发 （其中6例死亡），3例因远处转移死亡，另例2死于肺部感染，1例多器官功能衰竭，共死亡12例。两组3年总生存率差异无统计学意义（Log-rank χ2=2.107，P=0.147）， 见图 1。 观察组 3年无事件生存率高于对照组 （Log-rank χ2=4.296，P=0.038），见图 2。

表1 两组手术基本情况比较（）

表1 两组手术基本情况比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL术后肛门首次排气时间/d术后进流质饮食时间/d淋巴结清扫数目/枚术后首次下床活动时间/d 住院时间/d观察组（n=40） 140.08±38.94 104.32±18.73 3.06±1.38 4.53±1.48 16.98±3.24 4.05±1.21 12.27±3.34对照组（n=40） 129.53±20.15 156.59±26.62 3.79±1.42 5.52±1.67 15.69±3.13 5.22±1.84 15.09±4.28 t 1.522 10.157 2.332 2.806 1.811 3.360 3.285 P 0.132 0.000 0.022 0.006 0.074 0.001 0.002

2.3 两组术后性功能比较 术后半年，观察组勃起、射精功能优于对照组，差异均有统计学意义（均p＜0.05）；术后1年，观察组勃起功能优于对照组（p＜ 0.05）。 见表 2。

2.4 两组术后排尿功能比较 术后半年，观察组排尿功能优于对照组（p＜0.05）；术后1年和术后3年，两组排尿功能差异均无统计学意义 （均P＞0.05）。 见表 3。

3 讨 论

盆腔自主神经与机体性功能和排尿功能密切相关，副交感神经、交感神经是盆腔自主神经的重要组成部分，交感神经在腹主动脉交叉处形成左右腹下神经，副交感神经纤维起自骶髓S2～4段，形成骨盆内脏神经，分别支配射精和勃起功能［8］。另外，由副交感神经、腹下神经及交感神经节后纤维构成的盆腔神经丛是支配贮尿、排尿的重要神经［9］。传统开腹手术虽注重保护盆腔自主神经，但因观察死角、精准度局限的原因，术中仍不免损伤盆腔神经。开腹手术中大范围切除也可能造成创伤性损伤，损伤自主神经［10］。腹腔镜为手术提供了清晰的操作视野，能够清晰辨认血管神经走向，以便保留盆腔自主神经、降低术后性功能和排尿功能障碍发生率。马晓龙等［11］认为在腹腔镜指引下可抵达狭窄的小骨盆、弥补开腹手术盲区、保护自主神经，本文结果与之相符。此外，本研究还显示，观察组术后肛门功能恢复情况和首次下床活动时间均短于对照组，符合腹腔镜微创特点，提示L-PANP有助于术后患者早期康复，与既往报道相符［12］。但本研究显示随着随访时间的延长，两组术后3年性功能和排尿功能无差异，可能是因性功能和排尿功能受多因素影响。郑敏华等［13］指出患者心理因素、术后功能锻炼及局部炎症均可能影响患者术后性功能和排尿功能的恢复，随着术后上述因素的改善，患者性功能和排尿功能也将得到恢复。

本研究观察两组术后3年总生存率和无事件生存率，发现观察组术后3年无事件生存率更高，与田衍等［14］报道一致。腹腔镜利用放大图像为手术提供清晰视野，减少对直肠系膜和周围神经血管组织的牵拉翻转，不仅保留了盆腔自主神经组织，也降低了肿瘤细胞脱落种植机率和医源性播散风险，这可能是观察组患者术后获得较高无事件生存率的原因。另外，L-PANP中应根据肿瘤分期掌握保留盆腔自主神经的适应症，本研究根据Sugihara分型，结合临床实际保留盆腔内自主神经，因A期肿瘤局限于原发病灶，故可完整保留髂前神经丛和双侧盆神经丛，而对于B、C期患者，因肿瘤已侵犯固有筋膜，临床应根据肿瘤浸润范围切除一侧或双侧骶前神经丛，保留一侧盆神经，达到根治性切除目的的同时，尽量保留盆腔神经。

表2 两组术后性功能比较（n）

表3 两组术后排尿功能比较（n）

综上所述，与O-PANP相比，L-PANP用于男性低位直肠癌患者能促进术后康复，也利于性功能和排尿功能的早期恢复，提升术后3年无事件生存率，有助于改善术后生活质量。

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