尾内侧入路单向环路式手术与腹腔镜中间入路手术治疗右半结肠癌的对照研究＊

丁志海

（天津海滨人民医院肛肠外科 天津 300280）

右半结肠癌是结肠癌的常见类型，其与邻近器官组织解剖关系复杂，虽然腹腔镜全系膜切除术能获得满意的切除效果［1］，但术中操作可能损伤腹腔器官，影响术后恢复［2］。因而如何优化腹腔镜手术入路操作及减轻手术创伤成为临床研究热点。本院自2014年开展尾内侧入路单向环路式手术以来，较常规中间入路术式在术后恢复及改善预后方面获得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年1月至2015年12月本院收治的60例右半结肠癌患者作为研究对象，随机分为两组，每组各30例。观察组中男性19例，女性 11 例；年龄（46.31±12.95）岁；疾病分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期 10 例，Ⅲ期 7 例；肿瘤直径（4.02±1.27）cm；病理组织学分型：管状腺癌16例，粘液腺癌14例；分化程度：高分化14例，中分化11例，低分化5例。对照组中男性20例，女性10例；年龄（45.57±13.02）岁；疾病分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期10例，Ⅲ期 5例；肿瘤直径（3.81±1.32）cm；病理组织学类型：管状腺癌18例，粘液腺癌12例；分化程度：高分化17例，中分化10例，低分化3例。两组患者性别、年龄、疾病分期、病理分型、肿瘤直径及分化程度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经院伦理委员会审核批准，患者对治疗方案知情同意且签署知情同意书。1.2 纳入和排除标准［3］纳入标准：所有患者均经病理活检确诊为结肠癌。排除标准：（1）肿瘤直径超过 6 cm；（2）周围组织广泛粘连；（3）合并严重的肝肾功能不全者；（4）既往精神疾病史。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 患者取头高脚低平卧位，行气管插管全麻，分别在脐下2 cm和左肋缘下3 cm锁骨中线处钻孔作为观察孔和操作孔，再取左髂前上棘与脐连线中外1/3处为辅助操作孔。建立气腹，维持12～15 mmHg，行腹腔镜全腹探查，明确肿瘤部位、淋巴结转移及腹腔转移情况。将大网膜和横结肠膜推向腹上区，提起末端回肠系膜，暴露肠系膜和回结肠血管走行，并沿血管走行方向切开，沿Toldt’s筋膜表面游离，清扫回结肠根部淋巴结并与根部结扎血管，再沿Toldt’s筋膜向头侧分离升结肠和疏松结缔组织。如果发现右结肠动、静脉，则在根部结扎、离断，再分离横结肠系膜，找到并清扫Henle干及结肠中动脉根部淋巴结，注意保留结肠中动脉左支、胃网膜右静脉及胰十二指肠上前静脉。完成后切开胃结肠韧带，清扫胃网膜幽门下淋巴结及胃网膜右侧动静脉，游离结肠肝曲、右侧侧腹膜及回盲部，与内侧切开的分离层回合。术中应注意保护输尿管和肾前筋膜。做腹部正中切口，拖出病灶标本，用直线切割闭合器行回肠横结肠吻合，止血，留置引流管，关闭腹腔。

1.3.2 对照组 行气管插管全麻，患者取头低脚高15°位，脐下缘做环形切口进入腹腔，置入套管并建立气腹，维持12～15 mmHg。腹腔镜全腹探查明确肿瘤部位和淋巴结转移情况后，将大网膜和横结肠推向头侧，提起回结肠血管处系膜，在回结肠血管根部下缘水平打开升结肠系膜，进入Toldt’s间隙，向上打开升结肠系膜前叶直至解剖出十二指肠水平段。用超声刀纵行切开并向肠系膜上静脉根部延伸，沿回结肠血管走向游离回结肠静脉并裸化回结肠静脉终末段，同法处理回结肠动脉，清除沿血管鞘分布淋巴结。再依次离断右结肠血管、中结肠血管右支及大网膜，在横结肠中部和末端回肠10 cm处切断肠段，移除标本，行回肠端横结肠侧壁吻合，重建消化道，留置引流管，逐层关腹。

1.4 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门首次排气时间、进流质饮食时间、术后拔管时间及住院时间等手术基本情况。（2）记录两组术后并发症，院外随访，记录两组无瘤生存期和总生存率。以术后至肿瘤复发或发生远处转移时间为无瘤生存时间。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行 t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行 χ2检验；无瘤生存率和总生存率以Kaplan-Meier生存曲线描述，组间比较行Log-rank检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关情况比较 术中均未发生中转开腹病例。两组手术时间和淋巴结清扫数目差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组，观察组术后肛门首次排气时间、进流质饮食时间、拔管及住院时间均短于对照组（均p＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关情况比较（）

表1 两组手术相关情况比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL淋巴结清扫数目/枚术后肛门首次排气时间/d进流质饮食时间/d 拔管时间/d 住院时间/d观察组（n=30） 173.78±32.41 52.16±25.62 16.78±5.53 3.05±1.24 4.73±1.69 3.67±1.92 15.81±4.46对照组（n=30） 170.22±37.32 84.49±30.09 17.22±6.01 3.97±1.36 6.21±1.74 5.58±2.25 18.62±5.31 t 0.394 4.481 0.295 2.738 3.342 3.537 2.219 P 0.695 0.000 0.769 0.008 0.002 0.001 0.030

图1 两组术后1年累积无瘤生存率比较

图2 两组术后1年累积生存率比较

2.2 两组术后并发症情况比较 观察组2例患者出现并发症，分别为吻合口出血和切口感染，出血表现为渗血，经针对性干预后症状好转。对照组4例患者出现并发症，2例为吻合口出血 （其中1例伴吻合口漏，经保守治疗后吻合口漏愈合）、2例为切口感染（其中1例因尿管留置时间较长伴发尿路感染，经膀胱冲洗和抗生素干预后治愈），两组术后并发症总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术后随访结果 观察组30例患者随访7～16个月，中位随访13个月，1例失访，死亡患者共2例 （1例吻合口复发后2月死亡；1例出现肺部转移，后因多器官功能衰竭死亡），1例出现肺部转移（随访结束时仍存活）；1年总生存率为93.33%（28/30），1年无瘤生存率为90.00（27/30）。对照组随访6～15个月，中位随访13个月，2例失访，死亡患者共5例 （1例因严重肺部感染死亡；2例分别出现肺、肝转移，后因多器官功能衰竭死亡；2例呼吸衰竭死亡），4例出现肺转移（随访结束时仍存活）；1年总生存率 83.33%（25/30），1 年无瘤生存率 70%（21/30）。两组术后1年无瘤生存率差异有统计学意义 （Logrank χ2=4.181，P=0.041）， 总生存率差异无统计学意义（Log-rank χ2=1.635，P=0.201）。 见图 1 及图 2。

3 讨 论

腹腔镜手术目前已成为临床右半结肠癌微创治疗的首选手段，但目前临床对腹腔镜手术入路的选择尚不统一，呈现多样性特点［4-5］。肠系膜上静脉根部淋巴结因涉及胃结肠静脉干、结肠中动脉及十二指肠等重要解剖学结构［6］，淋巴结清扫难度大，如何彻底清扫淋巴结以保障手术效果以降低术后复发率成为手术难点［7］。单向环路式由下而上、由外向内，沿逆时针单向闭合环路游离清扫淋巴结符合生理解剖结构，能保证手术操作的连续性。术者无需频繁变更操作位置，也减少了手术对肠系膜和肠管的反复翻动，从而避免术中不必要的损伤。本研究也显示观察组各项恢复指标及术后1年无瘤生存率优于对照组，提示单向环路式手术有助于减少右半结肠癌的术后复发和远处转移。

因回结肠血管位置相对固定［8-9］，从回肠末端系膜切开并沿血管走行方向清扫根部淋巴结，降低了腹腔镜下经尾内侧入路辨认血管走行的难度，可获得清晰的解剖视野，有利于防止术中损伤肠系膜上静脉。另外，经尾内侧入路能清楚显示回盲部，获得正确的解剖平面［10］，较中间入路减轻了对腹膜后器官的损伤及减少出血量。另外，尾内侧入路单向环路式手术方案采用层面式游离根部血管和淋巴结，并以逆时针环路切除肿瘤病灶，使操作简便，减少操作性损伤。本研究采用这一术式发现术中出血量和术后肛门首次排气时间均更优，提示尾内侧入路单向环路式有助于促进患者术后的早期康复。

表2 两组术后并发症情况比较［n（%）］

本研究还显示，观察组术后1年无瘤生存率优于对照组，有研究显示经尾内侧入路单向环路手术可减少了术中肿瘤细胞脱落种植［11］，考虑这是降低术后复发转移风险的主要原因，但本研究显示两组术后总生存率无差异，这可能与本研究随访时间较短有关，故尾内侧入路单向环路式手术对右半结肠癌远期预后的影响还有待长期随访观察。此外，虽然尾内侧入路单向环路手术操作思路明确，但本研究中两组手术时间并无差异，这可能是因术者对操作方法尚不太熟练，因而今后应完善该术式的学习曲线，丰富腹腔镜术者经验。另外，本研究中两组术后并发症总发生率无差异，提示两种术式安全性相当。

综上所述，尾内侧入路单向环路式手术与常规腹腔镜中间入路均能获得满意的手术根除效果，但前者对腹腔系膜损伤小，术后恢复快，能降低术后复发和远处转移风险，安全性良好。

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