人口老龄化背景下的医养结合：理念、挑战与对策思考

2018-07-06杨菊华杜声红

武汉科技大学学报（社会科学版） 2018年4期

杨菊华杜声红

(1.中国人民大学老年学研究所，北京 100872；2.中华女子学院女性学系，北京 100101 )

截至2016年底，中国60岁及以上老年人口超过2.3亿，占全国总人口的16.7%①。规模如此巨大的老年人口无疑对家庭和社会的养老服务提出了严峻挑战。改革开放以来，我国在医疗卫生、社会保障和社会养老领域，都取得了巨大成就。尽管如此，群众在“医疗、居住、养老等方面面临不少难题”，为应对养老难题，必须“构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”[1]。

作为党的十九大报告中特别提到的一项民生工程，医养结合是一种新型的养老服务模式。但是，对于究竟什么是医养结合、医和养该如何结合、由谁来结合谁、结合到什么程度、实践中如何操作与落地等诸多具体问题，依旧处于初步探索阶段。同时，第一批试点开展已经一年有余，那么，这些试点城市在推行医养结合养老模式方面面临怎样的困境、应该如何应对这些挑战，也都是需要认真和深入思考的问题。

本文基于对北京市和上海市等不同类型医养结合试点地区的调研和思考，辨识医养结合的基本意涵，描画其基本特点，总结概括目前医养结合的主要模式，分析医养结合的主要挑战，并基于我国的基本国情和日本的相关经验，提出应对医养结合挑战的初步思路。

一、人口老龄化进程及其挑战

人口老龄化是生育率不断降低、人均预期寿命不断延长、年轻人口在总人口中的数量和比重减少而年长人口的总量和比例不断增加的动态过程。在任何一个社会中，老年人口绝对总量的增多是社会进步的一个表征，映射出因医疗卫生条件的改善所带来的人均预期寿命的延长。中国快速的人口老龄化进程突出地反映了中华人民共和国成立以来，尤其是改革开放以来，经济社会快速发展、生育水平降低和预期寿命延长的实际状况。这些因素交叠在一起，使得中国的人口老龄化进程与其他国家相比，具有总量大、增长快[2-3]、“四化”同步(空巢化、高龄化、慢病化和失能化)、“五化”并进(老龄化与空巢化、高龄化、慢病化、失能化)等特点②。中华人民共和国成立以来，65岁及以上老年人口总量和占比的变动趋势见图1。

关于失能老年人口数量，因测量标准之别和统计口径不同，各研究得出的结论相差甚大。据2006年中国老龄科学研究中心发布的数据，我国约有6.4%的老年人完全失能；2010年末，部分失能和完全失能老人约为3300万人，占老年人口总数的19%，其中完全失能老年人约1084.3万人，占老年人口总数的6.25%[4]；2016年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能半失能老年人约有4063万，比2010年约增加700万人，占老年人口总数的18.3%，并预计到“十三五”期末，失能老年人将达4200万[5]。不过，中国老年人追踪调查结果显示，2014年，近11%的老年人轻度和中度失能，2%的老年人重度失能；2015年全国1%人口抽样调查数据表明，65岁及以上人口生活不能自理者约占老年人口的3.6%，约513万人[6-7]。

图1 中国人口老龄化的变动趋势

虽然因统计口径不同，不同政府部门之间、研究者之间对失能老人的测算结果存在巨大差异，但有一点是肯定的，即失能老年人口的规模十分庞大，已引起了政府和社会的高度重视。研究还发现，中国老年人口的失能率呈上升趋势。在1994～2004年的抽样调查中，中国老年人生活不能自理的比例由7.5%上升到8.9%，其中高龄老人(80岁以上)失能率增长最快，从33.7%上升至35.3%[8]，由此给家庭、政府和社会养老带来严峻的考验。我国失能老年人口规模变动预测见图2。

图2 2015-2050年失能老人规模变动预测[9]

二、医养结合的政策路径

快速且深度的老龄化与空巢化、高龄化、慢病化、失能化交叠在一起，使得养老服务重点对象大幅增加，直接影响我国养老服务业的发展机制和模式。“五化”并进的特点不仅要求日常生活照料，而且也需要日常医疗护理和康复服务，甚至更深层次的治疗。然而，国内的养老模式一直处于“医养分离”“养医隔绝”状态，医院不提供长期住院服务，而养老机构不能满足就医需求。这使得老年人的“养老”和“养护”的供求矛盾日益突出，给现行的养老服务和保障体系提出了严峻的考验和巨大的挑战。养老问题不仅是家庭事务，而且也是国家的公共事务和民生工程。对现行的养老服务模式和养老服务业进行变革，发展中国特色养老事业，缓解养老服务领域和医疗服务领域的矛盾势在必行，医养结合养老服务的新构想应运而生。

(一)医养结合的实践探索

21世纪前后，北京、上海、广州、厦门等经济较发达地区，开始在实践中探索医养结合新模式。2001年，北京市胸科医院改建为北京市老年病医院，北京市化工医院转为老年护理医院，数家医院增设了长期接受有病老人住院的病区。1997年，上海市设立了名为“88547”(拨拨我社区)的社区服务热线，为老年人提供多方位的社区服务。广州市友好医院和寿星大厦等机构也开展了“医养结合”服务。厦门思明医院和爱欣老年公寓签订了“以医助养”协议，开展入院免费体检、建立健康档案和开辟绿色抢救通道等服务[10]。国内开始了医养结合养老模式的理论探索。郭东等认为，传统的居家养老模式弊端甚多，必须向社会化养老服务过渡，引入新的“医养结合、持续照顾”的理念,以应对越发严重的人口老龄化挑战，提出了“以医疗机构承办养老尤为适宜”的主张[10]。

2008年，仪征市华康老年康复中心被卫生部认定为医养结合试点，是最早的医养结合服务实践，该中心由南京医科大学第三附属医院建设、管理与运营，是一所专业养老服务机构，坚持“医养结合、持续照顾”，运用民间资本，依托医院开办养老服务机构，进行医养结合的尝试[11]。实践表明，这种模式可充分发挥医院医疗护理技术优势，有助于促进老年人身心健康，医养结合模式也是可行且值得推广的。2010年前后，杭州市绿康老年康复医院，同样采用公建民营的运营模式，为江干区失智失能老年人提供医疗、康复、护理于一体的“养老助残康复”服务[12]。2012年7月，青岛市启动长期医疗护理制度后就有37家医养结合型的养老机构获得“老护”资格[13]。此后，医养结合的实践探索和政策设计都日渐增长。

(二)医养结合的政策路径

医养结合有几个重要的时间节点。2013年9月发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发[2013]35号)，首次明确提出医养结合的养老服务理念，要求“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展”，要求各地促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构，医疗机构要积极支持和发展养老服务。有条件的二级以上综合医院应当开设老年病科，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。要探索医疗机构与养老机构合作新模式，医疗机构、社区卫生服务机构应当为老年人建立健康档案，建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务，加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。医疗机构应当为老年人就医提供优先和优惠服务，健全医疗保险机制。对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工(居民)基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，可申请纳入定点范围，入住的参保老年人按规定享受相应待遇。完善医保报销制度，切实解决老年人异地就医结算问题。

2015年11月，国务院办公厅转发卫生和计划生育委员会等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国办发[2015]84号)，对医养结合的发展目标、重点任务、人才队伍建设、信息化支撑、试点示范工作的展开等一系列的相关问题，都提出了较为明确的指导性意见。2016年，国务院、卫生和计划生育委员会、民政部等部门联合发布了多个政策文件，为医养结合指明了方向。基于这些政策指导，2016年6月，国家公布了第一批试点的50个城市；2016年9月，公布了第二批试点城市。2017年党的十九大报告和中央经济工作会议以及2018年政府工作报告等，都再次强调必须加快推进医养结合。

截至目前为止，全国共有90个医养结合试点城市、5000多家医养结合养老机构。但是，在我们讨论医养结合时，我们究竟在谈什么呢？医养结合的主要意涵是什么、有哪些模式？各种医养结合模式究竟如何运作？在实际运作中存在哪些问题或挑战？应如何应对这些挑战、怎样走出困境？

三、医养结合的内涵与主要模式

顾名思义，医养结合指从老年人的“医养共需”视角出发，提供便捷、价低、业专的医疗诊断以及康复训练、健康护理、心理康复等养老服务；通过统合医疗和养老两类资源，注重养老服务与医疗服务的兼得和互融，提供持续性照顾服务，以满足高龄、失能、空巢、患病者的多重需求。养老与医疗服务相结合的服务供给，均可视为医养结合的范畴。

医养结合是将传统养老与现代医疗有机结合的新型养老模式，是社会养老实践的新跨越与新突破，是养老服务业的创新性改革，也是应对“五化”形势的重要举措。过去医院只医不养，养老院只养不医，医养分离的格局不仅使老年人在家庭(养老院)和医院间来回奔波，得不到及时救治，加重家庭和社会负担，也使优质医疗资源的利用效率不高——养老院无专业化康复护理服务，故将医院当“养老院”而“压床”。医养结合打破资源割裂，扩大医疗服务覆盖面，提高为老服务能力，实现病有所医、老有所养，从而减轻亲属精神压力和经济负担，实现个人、家庭和社会的多赢。

(一)医养结合的主要特点

医养结合引入并有效结合现代医疗及护理技术与养老服务和保障模式，提供更专业、更便捷的照护和医疗服务，从而解决医疗和护理难题，缓解养老服务领域和医疗服务领域的矛盾，满足老年人的基本健康和养老服务需求，改善晚年生活质量，减轻家庭的经济负担和精神压力，促进养老行业护理水平的提高和老年医疗康复产业的发展。通过医养结合的养老模式，老人可在同一机构得到生活照顾、健康监护、疾病治疗甚至临终关怀，有病治病、无病疗养。相较于传统的养老模式，医养结合养老模式具有以下突出特点：

(1)在服务对象上，传统养老院的主要定位是颐养天年，收住的是相对健康的老人，医院则主要服务于有医疗需求的病人，而医养结合主要为大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的失能和半失能老人提供照顾及护理服务。

(2)在服务内容上，医养结合突破了只养不医的单一服务，既养也医：在提供传统养老模式包含的养老服务外，也提供专业化的医疗和康复服务，重点内容包括医疗护理服务、完善的生活照料以及精神慰藉、高质量的医疗诊治、重病康复训练等医疗和康复服务等。

(3)在责任主体上，传统的居家养老的责任主体是家庭，机构养老的责任主体是机构，社区养老的责任主体涉及社区、社会组织等混合主体，但医养结合无明确的责任归属主体，它联合传统养老责任主体与医疗机构，多主体协同参与。

(4)在系统特征上，传统的养老机构是封闭性的，但医养结合是非独立养老模式，是新型服务供给方式，以不同形式实现医养结合服务供给，医疗机构可同任一传统养老模式结合，属于典型开放系统。不同主体和多种因素形成错综关系，是一个十分复杂的系统。

(5)在人员设置上，医养结合机构同时需要执业医师、护士和护理人员等专业医疗人员和养老护理人员。国家卫生和计划生育委员会颁发的《养老机构医务室基本标准(试行)》和《养老机构护理站基本标准(试行)》(国卫办医发[2014]57号)明确要求，养老机构医务室至少有1名工龄超过5年的执业医师、1名注册护士，且床位数超过100张的，每增加100张床位，至少增加1名注册护士；要求养老机构护理站至少有1名康复治疗人员和2名护士，且根据工作需要配备护理员，注册护士和护理员的比例为1∶2.5。

(二)医养结合的主要模式

作为解决医养分离并实现老有所养、病有所医、健康养老以及有效应对人口老龄化“五化”并进现状的一剂药方，医养结合在西方是由专业护理团队、全科医生及医疗机构共同参与。目前，国内的医养结合的具体操作可总结为四种主要模式：①养医联动是指养老机构增设医疗服务资质；②医养整合则是医疗机构直接经营养老院；③支撑辐射主要指通过签约家庭医生、建立家庭病床等形式，使医疗服务进社区、进家庭；④联合运营指一家医疗机构与多家养老机构协议合作，这是较普遍和受国家鼓励的一种模式。

具体运作模式则更为多样化和灵活化。按医疗、养老服务的结合形式，可分为两类：结构整合和关系整合,结构整合即地理位置上的结合。一是医院内设养老机构,如上海市徐汇区某社区卫生服务中心和养老院，中心主任同时兼任养老院院长，但因分属不同管理部门，二者在床位数量、收费水平、人员待遇等方面存在明显差异。二是养老机构内设医疗机构，如上海市徐汇区某福利院，但这类医疗机构医疗水平、医护资质偏低，难以达到专业标准，在满足老人医疗需求时往往力不从心。三是医疗机构与养老机构毗邻而建，如上海市普陀区某养老院，但因养老院属于公办民营性质，与卫生服务中心的服务理念并不契合，在实际工作中仍有待磨合。关系整合主要指养老机构与医院签订协议，形成合作关系，医院的医护人员定期到养老机构对有需要的老人进行医治，免去老人奔波之苦。医院对签订协议的养老院开设绿色通道，当协议养老机构的老人突发疾病时，可在第一时间到合作医院进行救治。

对社区养老而言，医养结合的主要形式是社区在提供生活照料、医疗保健、精神慰藉、文化娱乐等服务外，或通过与卫生院、卫生服务中心签订协议，或设立卫生服务站、卫生室，为社区内老人提供护理、康复和医疗服务。居家养老则主要是通过签约家庭医生和建立家庭病床的形式实现医养结合。国家卫生和计划生育委员会等部门出台的《“十三五”健康老龄化规划》提出，“强化基层医疗卫生服务网络功能，积极推广家庭医生签约服务，为老年人提供综合、连续、协同、规范的基本医疗和公共卫生服务”。不过，虽然签约后的医护人员会定期、定时为老人提供医疗或护理服务，但老人不一定在定期巡视时发病，故难以切实满足老人的医疗需求。

(三)医养需求评估

在不同的医养结合模式中，老人通过评估结果，选择适宜的养老方式，从而实现社区、居家、机构“医养结合”全覆盖。上海市卫生和计划生育委员会已出台了一套较为系统的老年人需求评估指标体系，并通过医生和护士及民政部门工作人员联合评估，给老年人打分，由此确定失能的等级和相应的服务。

当评估等级低于或等于3级时，老人主要选择居家护理和社区护理；当达到4级或以上，老人则可进入机构接受照顾。其中，评估为4～5级的老年人可进入养老院，达到6级的可进入医疗机构接受护理，从而形成“以居家为中心、社区为基础、机构为补充”的老年人照护体系。具体而言，以居家为中心，推行老人健康管理，实施责任医生签约服务，与有需求老人签订服务协议，建立完善动态化、规范化的老年人电子健康档案。以社区为基础，提升基层养护能力，即卫生院、服务中心与村社签订服务协议，明确服务内容，每周至少派一名全科医生,安排两个半天时间为签约社区照料中心提供巡诊、健康教育、慢病管理等基本医疗卫生服务。以机构为补充，完善医养业务协作，满足入住老人医疗服务需求，加强养老和医疗平台对接，为入住老人定期提供上门巡诊、康复指导、转诊治疗和健康管理等服务。

四、医养结合面临的困难与挑战

由于我国的医养结合才刚起步，无论是理念上还是实践上，都还处于探索阶段，发展过程中也面临诸多挑战。

一是部门交叉重叠，责任主体不明。按照现行行政管理体制，在业务范围上，养老保障隶属民政部及人力资源和社会保障部管辖；医疗保险则分属于卫生和计划生育委员会、民政部、人力资源和社会保障部。在机构管理上，养老机构由民政部门负责；医疗机构由卫生和计划生育部门管理；医疗保险费用报销则是人力资源和社会保障部门的范畴，管理部门交叉重叠，政出多门、多龙治水，部门间职责界定模糊，存在利益纷争、责任推诿现象，由此可能阻碍医养结合的健康发展。

二是医院缺乏动力以及来自医保的阻力。因各方面条件较好、能力较强的医疗卫生机构本身业务繁多、自顾不暇，故难以兼顾养老，也缺乏向养老业拓展的内生动力；而能力较弱的医疗机构尽管可能希望借此机会突破瓶颈、实现转型，但由于硬件设备、人员设置等原因，若无政策的强力支持，难以延伸到养老服务。同时，在医养结合过程中，医疗机构还面临来自于医保的阻力：①养老机构医保定点覆盖率低，根据相关政策，只有医疗机构可以纳入医疗报销范围，国家尚未把医养结合的机构认定为医疗机构。②对接“隐形门槛”多，即使在内设医疗机构的养老院，也仅医疗服务纳入医保，很多护理项目未纳入医保或仅纳入门诊医保；而实际情形是，医养结合最重要的发展方向之一是护理性服务，若这部分的服务与医疗保险难以对接的话，医养结合的意义就会大大受损，也不符合医养结合的初衷。③管理上分而治之，迄今为止，医和养实际上仍然是两张皮，尽管多个政策文件都反复强调，必须加强部门之间的协作与统筹，但在涉及到多个部门时，到底由谁牵头、由谁协调？这个问题不解决，统协的思路就难以落地。④医保跨省结算还处于建设阶段，不仅异地养老的老人，即使本地老人的医保问题仍然尚未完全解决。⑤医养结合机构的资金和建设成本不低，若要对接医保，则需安装POS机、搭建医保联网，甚至聘请相关专业人员；而普通的养老院本身就收益低微甚至没有收益，难以承受额外的成本。

三是长效筹资机制缺位，老年人支付压力大。老年人因生理特征原因，有较高的医疗、护理服务需求，其门诊和住院频次以及医疗费用均高于平均水平。但是，处于生命历程后期阶段的他们，收入来源单一、养老金水平低，故总体收入水平较之以前已大幅降低，由此限定了他们的支付能力，使得康复、护理、养老等需求难以真正转化为有效的需求，医养结合的市场难以培育和壮大。目前，城镇职工基本养老保险平均每月2300元、城镇居民养老保险每月1000多元、农村居民更是不足百元，而高龄津贴和养老服务补贴等覆盖面小、标准低，未惠及全体老人。如果医养结合服务需要自己支付的话，则会给老年人带来巨大的经济压力和心理压力。在访谈中发现，若某地的医养结合试点也是长期照护保险制度试点的话，则医养结合项目就容易推进，否则，无论是养老院还是养老院中的个人，都很难(或缺乏能力)接受到医疗服务。因此，众多老年人虽然有迫切的医疗需求，却缺乏足够的经济支持。

四是失能评估标准不一，评估人员专业受限。目前，上海等地通过积极探索，出台了比较系统的、地方性的老年人失能等级评估标准，且逐渐在全市形成了统一的评估体系。笔者在调查中了解到，评估由卫生和计划生育部门及民政部门共同进行，主要评估员为经过短期培训的医护人员和民政系统的行政人员。民政部门的工作人员不是专业的医务人员，没有能力进行失能半失能的专业性鉴定，且基层民政干部少，鉴定人手不够，而卫生部门既是主管单位又是评估部门，既是“教练员”又是“裁判员”，是否合适？此外，失能半失能老人等级评价标准缺乏强制性和统一性，虽然以ADL(吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡)量表为测量工具，但究竟怎样算失能、怎样算半失能？怎样算严重失能？等级究竟如何确定？这些问题还有待进一步解决。

五是护理专业人才匮乏，医护技术力量薄弱。医养结合养老服务是一项专业化服务，需不同专业层次、规范化培训的专业护理人员，而目前专业医护人才匮乏，且流失十分严重。在北京和上海等地的调研发现，养老院内设医疗机构或一级、二级医院转型的护理机构，专业资质医师、护士和护理人员都十分匮乏。因养老和医疗机构的医护人员待遇不同，养老机构招聘更难，且人才流失情况更加严重。人才储备成为健康养老和医养结合事业面临的共同难题。

六是“套保”和“逆向选择”隐患，存在以医代养道德风险。部分基本医疗保险试点的民办医养机构存在“以医代养”的情况，或用医疗资源、医保资金作为老人生活照料资源，重治轻护；或变“养老床位”为“医疗床位”，套用医保资金支付养老床位费；或变一般康复护理为“医疗诊治”服务，用医保基金报销护理费；或用医保名义开营养液、中医调理保健处方等，变相套取医保基金。由此，有限的医疗保险基金得不到有效、合理使用，医保基金损失和浪费严重，并且损害了其他参保人员的权益，人为增加医养结合难度。

七是医护需求多样，缺乏早期预防。医养结合应是基于老年人的需求，集保健服务、早期预防、疾病治疗、康复训练、护理服务和安宁疗护于一体的综合性、连续性、多样性的服务体系。但是，实际操作却将重点置于养老护理与疾病治疗，忽视了疾病筛查、健康指导等早期卫生保健服务，未形成良好的老年友好氛围。老年人是疾病的高发人群，但有些老年疾病，如老年痴呆、跌倒以及部分慢性病实际可通过健康的生活习惯加以预防，或通过疾病筛查早发现、早诊断、早治疗。

五、破解医养结合难题的总体思路

中国的医养结合尚处于起步试点阶段，还面临很多有待突破和解决的难题。日本是世界上老龄化程度最高的国家，很早就开始探索长期照护和医养结合问题。面对如何协调医疗保险和护理保险两个不同保险制度为老年人提供医疗服务这一难题，日本取得了一定的成效，且迄今日本对长期照护保险制度进行了七次调整。虽然中日两国的制度体系有所不同，但日本有18年的经验和教训，其中也有很多值得中国借鉴。

(一)日本的经验启示

1970年，日本65岁及以上人口占总人口的7%，标志着日本进入老龄化社会；2016年，该比例达到27.3%；预测到2065年，它将达到38.4%，即每2.6个人中，就有1个65岁及以上老年人。其中，变化最大的是75岁及以上的“后期高龄者”③：2000年代后期，其在总人口中的占比为7.1%，2016年升至13.3%。“团块世代”(即2025年将进入后期高龄者之人)问题更为严峻：预测到2025年，其比例将达到25.5%，即1/4的日本人口为后期高龄者。失能人口同步上升，2000年，65岁及以上人口中，失能者占总人口的11.2%，2015年达到了17.9%。前期高龄者的失能占比一直不超过5%，而后期高龄者中的失能比不断上升，2015年达到32.3%。厚生劳动省预测，从2020年左右开始，重度失能人口数将超过轻度失能人口④，“团块世代”人口年龄达到85岁以后20年内，两者差距最大，对医疗与养老的需求量最大⑤。故此，日本政府十分重视医疗与护理的协作，努力推进医养结合的高效率养老模式。

自2000年长期护理保险制度实施以来，医养结合一直是日本政府的重要项目之一。这是因为，在《护理保险法》出台前，日本并无完善的老年服务，失能老年人占用医院床位、浪费医疗资源和医保资金。为针对“因衰老而陷入失能状态老人，实行保健医疗服务和福利服务给付，帮助他们发挥具有的能力以度过日常生活”，日本于1997年出台《护理保险法》，创立了护理保险制度，将护理保险从医疗保险中剥离开来，形成新的、独立的以及在资金来源、服务享受方式等方面与医疗保险有别的新系统。医疗保险中，若老人感觉身体不适，可直接去医院接受医疗服务，但在护理保险制度中，需先向市町村政府申请护理等级评估后方可接受护理服务。老年人根据护理等级与私人照护管理师一起选择服务项目，获得居家、社区或机构服务中的一类服务。各类服务都备有医疗服务，但有些服务设有服务利用上限。私人照护管理师综合老人意愿、医生意见、护理等级和住宿环境等多方面因素，从整体视角来判断给老人推荐的服务项目，老人自己定好项目后再由私人照护管理师帮老人申请服务提供单位，办理服务手续。

总体来看，日本的以下经验值得中国借鉴：

一是将医养结合的最终目标设定为让老年人回家生活。不管是医院还是养老机构，入住机构接受服务是成本最高且资源消耗最大的养老方式。中国应在完善服务、培育人才等相关政策之前，明确医养结合的路到底往哪走。根据日本多年的经验，医养结合应该是为了让老年人回归家庭、帮助他们居家过生活的制度体系。依照这一目标，自然而然可引出一个发展方向，医院的任务就是治疗急性期到恢复期的老人，加上给处于出院恢复期的老人提供回家康复训练服务；而为了实现老人回家后能顺利开始疗养生活，需要为恢复期后的老人提供社区服务与居家服务。照此思路来建立的医养结合体系，能使保险制度发挥更大效用。

二是为居家老人提供所需时间短但次数多的服务项目。对有稳定性慢病的老年人来说，这一点非常重要。据研究，为完全失能老人的褥疮伤口进行消毒、保证老人在关节可动范围内的伸展运动等所需时间短但所需次数多的服务需求量十分庞大[14]。这类服务可满足老年人日常小医疗服务需求，并有助于发现老人短时间内的小变化，进而预防其病情突然发生大变化。目前，针对后期高龄者，日本不断增强这类服务，实施推进让老年人回家的相关政策。同时，快速完善社区服务，推动建设提供时间短、次数多的医疗项目服务体系。关注居家老年人的医疗模式对中国也具有很强的借鉴意义。

三是分清医护工作领域的界限，以免造成“人造重度老人”。借鉴日本医疗和养老的“医疗为治疗、护理为生活”的任务分类，中国应根据医疗和养老的性质特征明确界定服务方向和目标。如果医院基于医疗治疗的考虑让老年人一直躺在床上，那么就可能导致由于肌肉衰退等原因，老人本身残留的身体功能也丧失殆尽。这样不明确的服务分工不要说是预防，甚至会让轻中度失能老人人为地变成重度失能老人，导致资源浪费。那么到底是谁、给谁、提供哪个服务才能有效利用现有的硬软件资源，这方面的任务分配需要进一步讨论。

(二)中国未来发展方向

医养结合涉及管理者、运营者、筹资机制、受益者、服务者、服务内容、服务方式等诸多主体和多个方面，结合我国目前面临的困境与问题，参考日本经验，对未来中国医养结合的发展方向提出初步思考：

一是多部门协同，全环节监管。因医疗和养老分属不同领域、针对不同人群(虽然有交叉)，医养结合必定牵涉多个部门，必须强化顶层设计，明确服务定位，实现全环节监管。在机构建设方面，可借鉴日本厚生劳动省下设老健局模式并设置统协部门的经验，成立一个统协部门，总领机构之间的协调与合作。在部门协作方面，以政府为主导，加强横向联系和信息沟通，打破条块分割：发改委将医养结合纳入国民经济和社会发展规划；卫生和计划生育部门及民政部门做好规划衔接，加强审批等环节的合作，制定相关的标准规范并加强监管；人力资源和社会保障部门及卫生和计划生育部门将符合条件的机构纳入医保定点范围；老龄工作部门全力维护老年人的合法权益；教育部门、中医药管理部门加强医护人才培养等。

二是调动民间资本力量，提高资源利用效率。通过公建民营、民办公助等形式，支持社会力量创办非营利性医养结合机构。按照“非禁即入”的原则，实行有条件的就纳入、有资质的就审批的政策，逐渐明确准入标准；整合、简化审批环节，缩短并明确审批时限，提高行政效率。统协养医资源，强制“吃不饱”的基层医疗机构就近与养老、日间照料中心等“结对子”兜底；放开政策，实现双向转诊，降低进入医保定点范围的制度和隐形门槛；鼓励符合条件的养老机构内设医疗机构，并纳入医保联网结算。如此，既可以提高民营养老机构的积极性与竞争力，亦可提高医疗资源的利用效率。

三是扩大长期照护保险制度的范围，创新社保管理体系。医养结合模式在本质上是养老产业的拓展与延伸，而失能、失智老年人养老服务是其中最关键一环。一方面，降低医保门槛，合理配置医疗资源，实现医疗资源与养老资源的互通，让老年人负担得起；另一方面，推行长期照护保险制度，将失能老人的养老服务纳入社保管理体系是大势所趋。目前，我国已在15个城市开展长期照护保险的试点，探索多元化、可持续、高效率的保险筹资模式。部分地区的经验表明，长期照护保险制度是资源和经济节约型的一种照护模式，不仅减轻了政府、家庭和个人在长期护理方面的经济负担，而且有助于优化医疗资源的配置，推动养老机构、护理机构等产业机构的健康和快速发展。

四是确定独立评估机构，制定失能老人等级评定标准。建立统一的护理等级评价制度，兼顾可操作性和专业性，将老年人的病情观察与自理能力评分相结合，由医生划分老年人的护理级别，由评估人员用量表对其日常生活自理能力进行评估，最终评定老年人的长期护理等级、制定护理计划、提供相应的护理服务。目前，国内一些地区已开始制定具有可操作性的老年人护理等级评价体系，如2013年，上海质量监督部门和民政部门发布了国内首个老年照护等级评估标准，该标准以国际通用的ADL量表及IADL量表为依据，依托民政部门的评估员，对有需求的老人进行评估，并以此为据优先满足失能老人入住养老机构。

五是加强队伍专业化建设，开展多层次护理教育。专业人才培养有周期，需及早筹划，将推进养老服务专业教育和培训体系建设、医护型养老服务人员培养工程纳入政府规划中；开展多层次的养老护理教育，支持高等院校和中等职业学校增设相关专业和课程；加强医养结合机构与专业学校合作，对护理人员进行定向培养，鼓励教学机构向行业输送高水平人才；做好职称评定、技术培训等方面的制度衔接，同等对待养老机构和医疗卫生机构中的医务人员，提升护理人员薪酬待遇和社会地位。

六是发展家庭签约医生服务，切实满足老年人医养需求。家庭签约医生服务实际指由全科医生、注册护士和护理人员等共同组成的团队提供的综合性、连续性的医护服务，服务项目包括助餐、日间托管照料、上门护理以及紧急医疗救助等。社区卫生服务机构是家庭签约医生服务的主要提供者，通过家庭医生对老年人进行营养健康指导、建立健康档案、监测健康情况等，有助于满足老年人的健康需求和日常照护需求，合理配置社区卫生资源，实现双赢。但是，目前国内家庭签约医生比率很低，签约医生存在工作量大、补助少、风险高等情况，需建立有效的保障和激励机制，提升签约医生的薪酬待遇和工作积极性。

七是构建医疗养老联合体，便捷医养服务资源。通过建设医疗机构和养老机构联合体，整合预防、医疗、康复、养老照料和护理资源，为老年人提供早期疾病预防、治疗期住院、康复期护理、健康或稳定期生活照料以及临终前安宁疗护等一体化的健康和养老服务。2015年11月，国家卫生和计划生育委员会、民政部等9部门共同发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，鼓励二级以上综合医院(包含中医医院)与养老机构签约合作，开展对口支援、合作共建，这是在我国优质医疗资源总量相对不足、分布不均的背景下实施医养结合的重要举措，对促进医养结合具有重大意义。实现医养结合必须转变养老理念，培养“健康老龄化”的思想共识。

八是发展智能化的医养结合，创新养老服务方式。推动“互联网+”与老龄产业融合，大力发展“智慧养老”，推动我国养老产业的优化升级。一方面，通过互联网技术强化信息支撑与共享，将社区服务信息中的老年人基本信息档案与卫生和计划生育部门的人口健康档案进行对接，整合现有信息资源，为开展医养结合服务提供数据和技术支持；另一方面，通过人工智能进行智能看护、亲情互动、远程医疗、家政服务等，借助科技的应用降低运营成本。2015年7月出台的《国务院关于积极推进“互联网 +”行动的指导意见》(国发[2015]40号)，提出“促进智慧健康养老产业发展”的目标，把智慧养老上升到国家战略层面，为发展智能化医养结合服务提供了政策支撑。

六、结语

自1865年法国率先进入老龄化社会以来，迄今世界上已有100多个国家和地区相继进入老龄化社会。中国是世界上老年人口最多的发展中国家，人口老龄化进程超前于经济社会发展水平，应对老龄化的任务重、挑战大，须立足有限的经验、制度安排和资源，建设有中国特色的养老服务模式。为此，从2016年开始，中国在养老方面先后实施了三大国家级试点工程：一是由卫生和计划生育委员会、民政部牵头的医养结合，于2016年6月启动，迄今全国已有90个试点城市。二是由人力资源和社会保障部牵头的长期照护保险制度，于2016年7月启动，全国共有15个国家级试点城市；此外，北京市海淀区、浙江省嘉善县等地也从2016年开始自行推行长期照护保险制度。三是由民政部和财政部牵头的社区养老服务，于2016年12月启动，第一批试点已经在26个社区落实，并将逐渐扩大试点的覆盖面，预计5年共投入资金10个亿。如前面的分析所见，这三大工程都是密切相关，彼此支撑的。

党的十九大报告中指出，中国特色社会主义进入了新时代, 这是我国发展新的历史方位。同时，中国的人口发展也进入了新的历史时期，快速和深度的人口老龄化和高龄化进程必然成为影响当前和未来很长时期内人口、经济、社会、政治等多方面发展的一个重大甚至是全局性和核心性要素。积极应对人口老龄化不仅成为人口研究领域的一个新方位，而且也成为党和国家高度关注的战略性议题。

医养结合是实现党的十九大报告提出的“必须多谋民生之利、多解民生之忧，在发展中补齐民生短板、促进社会公平正义”，要在“病有所医、老有所养、弱有所扶上不断取得新进展”[1]的重要举措。现阶段，医养结合还属新鲜事物，理念、制度和操作都还处于探索阶段。本文希望通过以上对医养结合概念内涵、主要模式、当前面临问题与挑战的介绍，能够为医养结合的发展提供一些思路，为相关研究提供借鉴与参考。

注释：

①参见《我国60岁以上老年人口超2.3亿人占总人口16.7%》(http://www.gov.cn/shuju/2017-08/03/content_5215808.htm)。

②国际上通常认为，当65岁的人口占总人口7%的时候，这个国家就进入老龄化社会，占14%的时候是进入深度老龄化社会，占20%则进入超级老龄化社会。

③日本高龄人口划分为两种：65～74岁为“前期高龄者”；75岁及以上为“后期高龄者”。

④在这里“失能人口”指的是接受护理保险的失能评估且接受等级的65岁及以上老年人。

⑤参见日本内阁府：《平成29年版高龄社会白书(全体版)》(2017)。

[1] 习近平.决胜全面建成小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[N].人民日报，2017-10-28(1-5).

[2] 中华人民共和国国家统计局.中华人民共和国2016年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].[2018-05-03]. http:www.stats.gov.cn.tjsj.zxfb.201702.t20170228_1467424.html.

[3] 国务院印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》[EB/OL]. [2018-05-03].http:www.gov.cn.zhengce.content.2017-03.06.content_5173930.htm.

[4] 中国老龄科学研究中心课题组.全国城乡失能老年人状况研究[J].残疾人研究,2011(2):11-16.

[5] 第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查发布[EB/OL].[2018-05-05].http://society.people.com.cn/n1/2016/1010/c1008-28765589.html.

[6] 《中国老年社会追踪调查》研究报告发布[EB/OL].[2018-05-05].http://www.cctb.net/llyj/llsy/lldy/201603/t20160314_335991.htm.