早产儿静脉置管营养并发机械性静脉炎的护理

2018-07-06沈玉会尚彪鲜蓉华刘利

西部医学 2018年6期

沈玉会尚彪鲜蓉华刘利

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院儿科，四川南充637000)

早产儿是指出生时胎龄小于37周，其中胎龄小于28周者称为极早早产儿或超未成熟儿[1]。早产儿特别是低出生体重早产儿，各器官发育不成熟，并发症发生率也高[2]。早产儿的营养目标是让其在宫外的环境中继续宫内的生长过程直至矫正胎龄40周，然后适当地追赶生长。然而在早产儿特别是超低儿中提供适当的营养支持仍是一个挑战[3]。因此PN已经成为NICU中早产儿和危重新生儿有效营养支持的重要手段，特别是在出生后的早期[4]。要满足极低早产儿生长需要所需肠道外营养素的量[5]超过了外周静脉所能承受的血糖浓度和渗透压，导致外周血管反复穿刺和穿刺困难，也增加了感染和颅内出血的风险。PICC(peripherally inserted central catheter)是经外周静脉穿刺置入中心静脉导管。与其它输液方式相比，PICC具有安全、方便、有效、可靠、留置时间长等优点，成为极低出生体重儿提供长期静脉营养的重要工具[6-7]，PICC技术的广泛应用，很大程度上降低了新生儿的颅内出血和感染率，也减少了住院费用和提高了新生儿以后的生活质量[8]。通过专业的培训，尽管极低出生体重早产儿胎龄小、体重低、皮肤薄嫩、水肿发亮、皮下脂肪少、外周血管深、不明显且细[9]，PICC技术并发症时有发生，以机械性静脉炎常见,常发生于置管后3～5天[10]。现就我院给予PICC穿刺置管均不同程度发生机械性静脉炎的极低体重出生的早产儿64例为研究对象，探讨是否应该停止静脉营养液的输入，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月～2015年12月在我科住院不同程度发生了机械性静脉炎均置管后3～5天的极低出生早产儿64例为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各32例，其中男36例，女28例，体重1000～1350g,胎龄27～31+3周，两组患儿在胎龄、体重、性别及年龄等方面差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 静脉炎诊断分级标准静脉炎是由于从静脉中输入浓度高、刺激性大的药物或因静脉内长时间放置刺激性较大的塑料导管引起的局部静脉壁的化学炎性反应[18]，采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准：0级：无反应；Ⅰ级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛，红和(或)肿，静脉有条索状改变，可触及硬结[19-20]。

1.2.2 静脉炎治愈的标准局部皮肤红、肿、热、痛等消失，血管恢复正常弹性。

1.2.3 选用材料及导管的使用导管均采用美国BD公司生产的单腔中心静脉导管(PICC)，导管规格为粗1.9fr，长50CM;固定材料均为BD公司生产的透明贴膜，规格为10cmX12cm;水凝胶敷贴为透明的聚氨酯水凝胶敷贴，单片包装已消毒，可直接贴于患处。X线确定PICC尖端位置在第一前肋端至右肺门上方的上腔静脉內为最佳位置[16]，位置正确就开始静脉营养液的输入。24小时内换药一次，以后每周换药2～3次，如发现贴膜污染、脱落及时更换[17]。对照组在PICC置管后发生机械性静脉炎时，抬高患肢，轻微活动：被动握拳、松拳，避免剧烈运动，在患处贴敷水凝胶敷贴，继续静脉营养液的输入；观察组在PICC置管后发生机械性静脉炎时，与对照组处理上不同的是停止静脉营养液的继续输入，直至静脉炎治愈，再输入静脉营养液。

1.2.4 穿刺前操作洗净无菌手套上的滑石粉，准备穿刺用的无粉手套，并且用无菌生理盐水反复冲洗无菌手套，以清除手套上的滑石粉和生物粉，避免生物粉和滑石粉随穿刺进入血管而刺激血管致静脉炎的发生[11]。穿刺前将PICC导管浸泡在生理盐水中，PICC导管经过生理盐水充分浸泡后具有抗凝和润滑的作用，可以减少置管时导管与血管内膜的摩擦，而达到减少机械性静脉炎的发生[12]。

1.2.5 穿刺置管操作根据医嘱，由已取得PICC资格认证的护士在无菌操作原则下给予PICC穿刺置管，并且一次穿刺成功、正确固定外导管。置管后每4～6小时正压冲封管一次；于置管第二天更换PICC贴膜一次，以后每周换药2～3次，如发现贴膜污染、脱落及时更换。在穿刺前由医务人员和家属进行沟通，仔细向家属讲解PICC置管的目的，存在的风险及并发症，征得家属同意并签署同意书。根据医嘱，再由已取得PICC资格认证的护士在无菌操作原则下给予PICC穿刺置管。两组患儿均首选贵要静脉进行PICC穿刺置管，因为贵要静脉其解剖结构直，位置较深，管径较粗；当患儿上臂外展90°时，贵要静脉与上腔静脉不成角，为最直接的途径，其瓣膜少、穿刺成功率高[13]。操作护士熟练掌握PICC的相关理论、穿刺技术及导管维护。置管过程中，严格无菌操作技术，动作轻柔，匀速缓慢地将导管送入静脉，最佳每次送管长度为0.3-0.6cm[14-15]，压迫止血，外露的PICC导管不宜过长，不能被挤压。成C形或S形妥善固定PICC外导管。

2 结果

2.1 两组患者静脉炎消失时间观察组静脉炎消失时间为( 3.2±0.8)天，对照组静脉炎消失时间为(3.5±1.5)天，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者出生时情况观察组出生时胎龄与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；出生时体重与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

Table1Comparisonofgestationalageandbodyweightbetweenthetwogroupsatbirth

组别胎龄(w) 27～29(例)29～31(例)体重(g)观察组16161150±150对照组17151165±13520.0630.0630.058P0.053 0.0500.057

2.3 两组患儿愈后情况比较观察组患儿15天后体重增长明显低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患儿住院天数明显大于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患儿住院费用明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

Table2Comparisonofbodyweight,lengthofstayandcostafter15daysinhospitalbetweenthetwogroups

组别n住院天数(d)15天体重增长(g)产生费用(元)观察组3226±3.7 37±1.7355420±8213对照组3220±2.454±1.8435460±45612 —63.50 64.0058.97 P—0.018 0.001 0.039

3 讨论

早产儿特别是低出生体重早产儿，各器官发育不成熟，由于国内的医疗水平存活率较国外低，并发症发生率也高。早产儿的营养目标是让其在宫外的环境中继续宫内的生长过程,直至矫正胎龄40周，然后适当地追赶生长。然而提供适当的营养支持仍是一个挑战。越来越多的资料提示：早期积极的肠道外营养(PN)联合肠道内喂养可以使早产儿的蛋白质丢失降至最低且生长结局得到改善，因此PN已经成为NICU中早产儿和危重新生儿有效营养支持的重要手段，特别是在出生后的早期。

PICC是经外周静脉穿刺置管，其尖端位于上腔静脉的穿刺置入技术，与其它输液工具相比，具有安全、可靠、可以长时间留置等优点，适用于长期静脉输液用药，有利于保护患儿外周血管，有效减少了各种药物对外周血管的伤害，也减少了反复穿刺给患儿带来的痛苦，已成为近年来为极低出生体重儿提供长期静脉营养的重要工具。PICC技术的广泛应用，很大程度上降低了早产儿的颅内出血和感染率，也减少了住院费用和提高了新生儿以后的生活质量，已被临床广泛应用。

虽然PICC技术已广泛应用，但并发症时有发生，特别是静脉炎,常发生于置管后3～5天。静脉炎是由于化学、感染及物理等因素对血管壁的刺激而导致的血管壁的炎症表现，它包括化学性静脉炎和机械性静脉炎。有报道静脉炎，特别是机械性静脉炎是PICC置管后最早且最常见的并发症之一，成人发病率为28.7%[21]。它是由于各种机械刺激损伤静脉壁而出现的一种急性无菌性炎症[22]。早期PICC导致的静脉炎常常是机械性静脉炎，早产儿在PICC置管后引起机械性静脉炎的主要原因为[23]：①血管的解剖特点：外周血管深、不明显、细，高低起伏且静脉瓣多。② 皮肤薄嫩、水肿发亮、皮下脂肪少、护士穿刺技术不熟练，反复穿刺血管造成机械性损伤；血管内膜炎症、增厚、和损伤。③早产儿无配合度与保护意识，运动自由度强。患儿每一次上肢运动，导管都会在血管内壁发生摩擦，导致血管内膜损伤。④导管材质过硬；导管粗、血管细，导管与血管大小不匹配，导管在血管内不能漂浮，导管在血管内的机械性刺激。PICC置管后应：抬高患肢，轻微活动：被动握拳、松拳，避免剧烈运动。当出现机械性静脉炎时，经临床观察：在患处贴敷水凝胶敷贴及红外线灯光照射联合治疗新生儿机械性静脉炎取得了良好的疗效，红外线灯光照射表浅组织产热后能通过血液传递和热传导，使较深组织温度升高，血管扩张，血流加速，并且可降低神经兴奋性，而有效改善血液循环，增强组织代谢，促进炎症消散，起到镇痛、解痉的作用[24-25]。一般3～5天静脉炎会自动消失。