单绒双羊与双绒双羊双胎产妇分娩孕周与分娩方式选择

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(陕西省宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡721000)

近几年来，随着辅助生殖技术的不断进步，双胎妊娠的发生率逐年升高[1-2]。其中，非复杂性双胎妊娠分为单绒毛膜双羊膜囊(单绒双羊)双胎、双绒毛膜双羊膜囊(双绒双羊)双胎及单绒毛膜单羊膜囊(单绒单羊)双胎三种。双胎产妇分娩孕周和分娩方式的选择仍是目前临床研究的重要课题。既往国外研究报道指出，单绒双羊双胎的最佳分娩时机为孕36周，而双绒双羊双胎则是孕37周[3]。亦有国外研究报道认为，单绒双羊双胎的最佳分娩时机为孕34～37周，而双绒双羊双胎则为孕38周[4]。可见目前国外学者对非复杂性双胎妊娠孕妇分娩时机与分娩方式的选择尚未形成确切统一标准，而我国有关非复杂性双胎妊娠分娩孕周及分娩方式的研究报道较为少见，对国外的研究指南能否适用于我国的情况则有待探讨。为此，本研究回顾性分析128例非复杂性双胎妊娠的产妇，探讨单绒双羊与双绒双羊双胎者分娩孕周和分娩方式选择的差异性及其与妊娠结局的相关性，旨在为两种类型的双胎妊娠孕妇选择更为合适的分娩孕周及分娩方式提供一定的指导意义。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析陕西省宝鸡市妇幼保健院于2016年1月至2017年3月收治的128例非复杂性双胎妊娠孕妇(孕周≥28周)的临床资料，将伴有双胎输血综合征、孕28周前流产、双胎反向动脉灌注序列征、选择性宫内生长受限、一胎胎死宫内或双胎减胎、双胎贫血-红细胞增多序列征、多胎妊娠等孕妇予以排除，因单绒单羊双胎样本数过少(3例)，亦将其排除。

1.2方法

1.2.1一般资料的收集

收集128例非复杂性双胎妊娠孕妇的临床资料，记录其基本信息，包括年龄、孕产史、孕前体质量指数(body mass index，BMI)及受孕方式等；并记录其妊娠期并发症与合并症，包括妊娠期糖尿病、妊娠伴有内外科疾病、妊娠期高血压、胎膜早破及产前出血等情况；同时记录其分娩孕周、分娩方式与妊娠结局等情况，包括产后出血、新生儿不良结局等情况。

1.2.2分组方法

根据孕产妇按绒毛膜性质的不同，将128例非复杂性双胎妊娠病例分为单绒双羊双胎21例为M组，双绒双羊双胎107例为D组。其次，根据分娩孕周的不同，将每组分为孕<34周、34～周、35～周、36～周、37～周、38～40周6个亚组；根据每组分娩方式的不同，将其分为剖宫产分娩与阴道分娩2个亚组。

1.3观察指标

记录两组病例分娩孕周、分娩方式及妊娠结局，包括产妇不良结局与新生儿不良结局的情况。其中，产妇不良结局包括子宫破裂、产后出血、重度子痫前期等情况的发生，新生儿不良结局包括入住新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息及其他新生儿疾病等情况的发生。

1.4诊断标准

两组分娩孕周的确定及产妇不良结局的诊断均参考《妇产科学》(第8版)[5]中的相关诊断标准，新生儿不良结局的诊断均参考《儿科学》(第8版)[6]中的相关诊断标准。绒毛膜性按照孕早期(11～14周)超声检查与产后检查胎盘进行评定。

1.5统计学方法

将两组孕产妇的相关数据录入SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，其中计量资料用均数±标准差(χ±S)表示，两组间比较采用t检验，而计数资料用例数(百分比)表示，组间比较则用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准为α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组孕妇基本资料的比较

两组孕妇年龄、孕前BMI、孕产史、妊娠期并发症与合并症发生率比较，均无明显差异(均P>0.05)，而两组受孕方式的比较，存在明显差异(P<0.05)，见表1。M组阴道分娩1例(4.76%)，D组4例(3.74%)。

表1两组孕妇基本资料的比较[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of basic data between

two groups[χ±S,n(%)]

2.2两组孕妇分娩孕周的情况比较

两组孕妇分娩孕周的分布比较，存在明显差异(P<0.01)，见表2。

表2两组孕妇分娩孕周的情况比较[n(%)]

Table 2 Comparison of gestational age between

two groups[n(%)]

2.3两组产妇与新生儿不良结局的总体情况比较

两组均无新生儿转院治疗或死亡的病例。D组产妇不良结局的发生率(19.63%，21/107)稍高于M组(14.29%，3/21)，但并无明显差异(χ2=0.98，P>0.05)；M组新生儿不良结局发生率(76.19%)(32/42)显著高于D组(49.53%)(106/214)，差异具有统计学意义(χ2=12.97，P<0.01)。

2.4 M组不同分娩孕周新生儿不良结局的情况比较

M组孕<35周分娩，NICU入住率明显高于孕36～37周(P<0.05)；孕<35周分娩者新生儿呼吸窘迫综合征发生率显著高于孕≥35周分娩者(P<0.05)；孕<34周分娩者新生儿窒息发生率显著高于孕≥ 34周分娩者(P<0.05)；孕34周分娩者其他新生儿疾病发生率显著高于孕≥36周分娩者(P<0.05)，见表3。由表3推断，M组最佳分娩孕周为孕36周。

表3 M组不同分娩孕周新生儿不良结局的情况比较[n(%)]

2.5 D组不同分娩孕周新生儿不良结局的情况比较

D组孕<35周分娩的新生儿呼吸窘迫综合征、NICU入住率与其他新生儿疾病发生率均显著高于孕36～38周分娩者(P<0.01)，并且孕37周分娩时新生儿病理性黄疸发生率显著低于孕38周分娩者(P<0.01)，见表4。由表4推断，D组最佳分娩孕周为孕37周。

表4 D组不同分娩孕周新生儿不良结局的情况比较[n(%)]

2.6两组分娩孕周与母婴不良结局的相关性

两组阴道分娩者共有5例，D组孕35周剖宫产者NICU入住率显著高于阴道分娩者(P<0.05)，D组孕<34周剖宫产分娩者新生儿病理性黄疸发生率显著低于阴道分娩者(P<0.05)，见表5。

表5两组分娩孕周与母婴不良结局的相关性[n(%)]

Table 5 Correlation between gestational week and

perinatal adverse outcomes in two groups[n(%)]

注：与本组同期比较，*P<0.05。

3讨论

3.1单绒双羊与双绒双羊双胎分娩时机的选择

本研究128例非复杂性双胎孕产妇中，单绒双羊双胎21例(16.41%)，双绒双羊双胎107例(83.59%)，稍高于既往研究报道[7]。分析其原因，可能归因于本研究单绒双羊双胎的病例数较少，而双绒双羊双胎产妇中辅助生殖技术受孕的病例较多。统计结果显示，两组受孕方式的比较，存在明显差异。其中，M组自然受孕为71.43%(15/21)，而D组仅为17.76%(19/107)。

一般情况下，非复杂性双胎者妊娠期间较少发生选择性宫内生长受限或双胎输血综合征等情况，通常可在严密监护下至孕晚期。既往研究指出，非复杂性双胎妊娠特别是单绒双羊双胎妊娠的产妇在孕36周时进行分娩，能够有效减轻产前、产时胎儿死亡的发生率[8]。亦有研究报道指出，相比孕≥ 38周分娩的非复杂性双胎产妇，选择在孕37周分娩可明显降低新生儿不良结局的发生率[9]。此外，研究报道表明，而双绒双羊双胎产妇在孕37周时进行分娩可明显减轻围产儿发病率与死亡率，同时能够减轻一胎死亡者出现双胎共损害的发生率[10-11]。本研究发现，M组孕<35周分娩NICU入住率明显高于孕37周；孕<35周分娩者新生儿呼吸窘迫综合征发生率显著高于孕≥35周分娩者；孕<34周分娩者新生儿窒息发生率显著高于孕≥34周分娩者；孕34周分娩者其他新生儿疾病发生率显著高于孕≥36周分娩者。D组孕<35周分娩的新生儿呼吸窘迫综合征、NICU入住率与其他新生儿疾病发生率均显著高于孕36～38周分娩者，并且孕37周分娩时新生儿病理性黄疸发生率显著低于孕38周分娩者。此外，本研究数据推断出，M组与D组最佳分娩孕周分别为孕36周、孕37周。结果表明，单绒双羊与双绒双羊双胎者在孕36～37周分娩时新生儿不良结局发生率较低，与既往研究报道基本一致[12]，故此孕36～37周在视为非复杂性双胎妊娠产妇的最佳分娩时机。

此外，本研究发现，单绒双羊与双绒双羊双胎者选择在孕38周进行分娩的病例数较少，分为仅为1例(4.76%)、3例(2.80%)。分析其原因，可能因双胎妊娠特别是单绒双羊双胎妊娠，产妇发生妊娠期并发症的风险较高，故此产妇往往选择在孕38周前终止妊娠，使得孕>37周分娩的数量较少。所以，这可能在某种程度上影响本研究对非复杂性双胎妊娠产妇最佳分娩时机的判断，但由于双胎妊娠的产妇通常难以期待至孕> 37周进行分娩，因此孕36～37周分娩可能是较为理想的选择。

3.2单绒双羊与双绒双羊双胎分娩方式的选择

分娩方式作为可能影响妊娠结局的相关因素之一，特别是高危妊娠如双胎妊娠等，仍是目前临床研究的焦点。既往研究报道指出，对双胎妊娠的产妇，阴道分娩组与剖宫产组近远期不良母婴结局的情况比较，并无明显差异[13]。已有往研究报道表明，在无剖宫产指征的情况下，行剖宫产分娩可能难以有效减轻围产儿发病率与死亡率，亦无法明显减轻新生儿疾病的发生率[14]。本研究发现，D组孕<34周剖宫产分娩者新生儿病理性黄疸发生率显著低于阴道分娩者，与既往研究存在分歧[15]。分析其原因，可能与孕<34周选择阴道分娩的病例数较少有关，对研究结果可能产生一定影响。此外，本研究选择阴道分娩者仅有5例，其中M组孕35周时阴道分娩1例(4.76%)，D组阴道分娩4例(3.74%)，包括孕< 34周2例，孕35周1例，孕36周1例。因阴道分娩的数量较少，可能对研究结果产生较大误差，对剖宫产与阴道分娩妊娠结局的比较，今后仍需进一步探讨。并且，本研究选择阴道分娩者均为孕37周以下的病例，而孕周较大的产妇以剖宫产为主。分析其原因，可能考虑到非复杂性双胎妊娠方式新生儿不良结局的可能性较高，使得较多产妇采取剖宫产的形式。

3.3单绒双羊与双绒双羊双胎分娩孕周、分娩方式与母婴不良结局的相关性

本研究发现，M组新生儿不良结局发生率(76.19%)显著高于D组(49.53%)，差异具有统计学意义。D组孕35周剖宫产者NICU入住率显著高于阴道分娩者，D组孕<34周剖宫产分娩者新生儿病理性黄疸发生率显著低于阴道分娩者。尽管本研究发现，两组产妇在不同分娩方式下方式产后出血的情况比较，并无明显差异。但考虑到子宫过度膨胀容易引起子宫收缩功能低下，同时因剖宫产的创伤性较大，故不排除行剖宫产引起产后出血与不良新生儿结局的风险。

综上所述，单绒双羊与双绒双羊双胎者在孕36～37周分娩时新生儿不良结局发生率较低，应按照孕妇宫内双胎情况进行评估，选择更为适宜的分娩方式，尽可能降低不良妊娠结局的发生率。

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