神木地区先天性甲低儿童干预效果的病例对照分析

，黎明

(1.西安交通大学，陕西 西安 710061；2.神木市医院，陕西 神木 719300)

先天性甲状腺功能低下症(congenital hypothyroidism,CH)是儿童时期常见的智残性疾病，早期无明显症状，而一旦出现症状，则会发生不可逆性脑损伤，极易被临床忽略并延误治疗[1]。相关研究指出，先天性甲低可导致儿童出现智能落后、生长发育迟缓及生理功能低下等临床表现，严重影响患儿生长发育，危害其一生[2]。因此，通过新生儿先天性甲低筛查，早发现、早治疗，以避免不可逆的脑损害发生，保障儿童健康发育，对儿童及其家庭具有重大意义。本研究通过回顾性分析陕西省神木地区新生儿疾病筛查确诊的先天性甲低病例，并与健康儿童生长发育情况进行对比分析，为临床筛查、干预提供基础参考信息。

1资料与方法

1.1一般资料

神木地区2010年1月至2017年12月新生儿疾病筛查工作中确诊的19例先天性甲低患儿，将其设为病例组，并选取健康查体儿童57例为对照组。病例组平均年龄(4.40±1.97)岁，对照组平均年龄(4.44±1.96)岁。两组患儿的平均年龄、性别、地域特点资料比较差异均无统计学意义(t/χ2分别为0.143、0.020、4.992，均P>0.05)，具有可比性。

1.2病例纳入标准

病例组纳入标准：①患儿均符合先天性甲状腺功能低下症的诊断标准[3]；②家长对本研究知情并签署同意加入意见书。对照组纳入标准：①儿童保健科健康查体中按病例组1:3的比例选取年龄、性别、地域特点相同的儿童；②无影响体格生长和心理发育的躯体及精神疾患。

病例排除标准：①对照组新生儿均已排除先天性甲低及其他精神发育迟滞类疾病；②合并先心病者；③无法配合筛查或干预者。

1.3方法

1.3.1新生儿疾病筛查标本的采集和检测

①标本的采集：严格按照《新生儿疾病筛查标本采集技术规范》，由培训合格的专业医务人员采血，新生儿疾病筛查采血部位为新生儿足跟内或外侧。采集前应按摩或热敷，用75%乙醇消毒皮肤后，使用一次性采血针刺足跟，用干棉球拭去第1滴血并挤压，当形成足够大的血滴时，用滤纸卡片轻轻接触血滴，使血液自然渗透，待自然干燥后，将检查合格的滤纸干血片置于密封袋内，密闭保存在2℃～8℃冰箱中，由专门机构或者筛查中心负责汇集后7d内送到筛查中心实验室进行检测。②标本检测：严格按照技术操作规程进行，采用时间分辨免疫荧光的方法检测血斑的促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)浓度，实验室使用符合国家要求的设备、试剂，严格按照筛查规范进行检测。

1.3.2先天性甲低患儿的确诊及召回

TSH≥8.5μIU/mL者判断为先天性甲低可疑；对于初次筛查可疑的病例，进行原血片复查，若结果依旧可疑，则召回进行复查；重新采血结果仍旧异常者则结果报阳性，先天性甲低阳性者抽取静脉血检查血清T3、T4、TSH进行确诊，一经确诊立即给予治疗。

1.3.3体格发育检测及神经-心理发育评估

两组儿童随访均进行身高、体重测量，参照WHO关于0～5岁儿童生长发育标准进行等级评价；神经-心理发育评估：采用由首都儿科研究所制定的“0～6岁小儿神经心理发育量表”，进行大运动、精细动作、适应能力、语言、个人-社会交往能力的评估，大于 130 为优秀，115～129 为中上，85～114 为中等，70～84为中下，≤69为智能低下[4]。

1.3.4病例组干预措施

①药物干预：给予先天性甲低患儿口服甲状腺素片5～10mg/d或优甲乐10～15μg·kg-1·d-1；并给予患儿家长医学指导，为患儿建立门诊随访档案，定期采血复查以动态监测患儿病情并及时调整治疗方案。②根据综合评估情况给予早期干预指导：早期干预指导以鲍秀兰编著的《婴儿科学健身法》、《0～3岁潜能开发和早期干预大纲》为教材，指导个性化智能训练、个性化运动功能康复训练[5]。

1.3.5相关因素调查

采用自行设计的问卷调查相关因素，主要包括患儿分娩方式、窒息情况、母亲孕期情绪、家庭人均月收入、随访情况及父母育儿态度(根据家长对儿童的生长发育关心程度分为关注和忽视两类)。

1.4统计学方法

本研究采用SPSS 17.0进行数据处理。计量资料以均值±标准差(χ±S)表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1体格发育比较

病例组患儿经干预后，体重在百分位表中处于P10～P50的水平，身高在在百分位表中处于P10～P50的水平，均在正常范围内；对照组儿童的体重均在百分位表中处于P25～P75的水平，身高在百分位表中处于P25～P75的水平。对照组体重、身高均高于病例组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1两组儿童体格生长指标比较(χ±S)

Table 1 Comparison of physical growth indicators

between two groups(χ±S)

2.2智力发育比较

病例组患儿智力水平经干预后，用 0～6岁儿心量表测评的总分为(89.71±6.07)，但是低于对照组的(103.39±1.85)，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2两组儿童智力发育水平比较(χ±S)

Table 2 Comparison of intelligence development level

between two groups (χ±S)

2.3体格发育和智力发育的影响因素比较

经比较，两组在分娩方式、窒息情况、母亲孕期情绪、家庭人均月收入等方面均无统计学差异，但是在随访情况及父母育儿态度上均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3两组儿童体格和智力发育影响因素比较[n(%)]

Table 3 Comparison of influencing factors of physical and intellectual development between two groups[n(%)]

项目病例组(n=19)对照组(n=57)χ2P分娩方式3.1410.076 阴道分娩15(78.9)32(56.1) 剖宫产4(21.1)25(43.9)窒息情况0.3780.539 无16(84.2)51(89.5) 有3(15.7)6(10.5)母亲孕期情绪0.8860.347 轻松愉悦15(78.9)50(87.7) 紧张焦虑4(21.1)7(12.3)家庭人均月收入(元)1.1730.556 >5 0004(21.0)7(12.3) 3 000～5 00011(58.0)40(70.2) <3 0004(21.0)10(17.5)随访情况11.9280.003 按时随访13(68.4)53(93.0) 未按时随访5(26.3)2(3.5) 未随访1(5.3)2(3.5)父母育儿态度11.9220.001 关注13(68.4)55(96.5) 忽视6(31.6)2(3.5)

3讨论

3.1早期干预对先天性甲低患儿格生长、智力发育的影响

先天性甲低对个人及家庭造成了极大的损失。因此，应进一步加强新生儿疾病筛查，既可以减轻社会、家庭负担，又可以提高人口质量。在欧美国家影响下，我国新生儿疾病筛查已通过立法在全国逐步开展，获得优异成效[6]。经筛查确诊为先天性疾病的患儿，其成长过程被临床系统医学保健重视[7]。大部分研究指出，针对确诊先天性疾病患儿，必须在生后3个月内对患儿进行治疗，若条件允许，在生后1个月内开始治疗则更好。如果错过治疗时间，则容易导致发育迟缓、矮小等情况发生。本组研究中，先天性甲低患儿经干预后，体格生长有长足进步，均没有低于同年龄儿童正常均值2个标准差以下；与国外许多研究结果一致[8-9]。但本研究中对照组儿童的体重身高均高于病例组，考虑是因为胎儿在宫内时甲状腺功能低下影响了患儿出生后的发育[10]，虽然后期随访中规范的替代治疗、营养及体育锻炼等干预措施的介入使患儿体格发育指标达到正常，但是和健康儿童还是有差异。智力发育低下是先天性甲低患儿的主要临床表现之一，甲状腺素主要影响脑内多个区域神经细胞的形态、分布迁移，轴突、树突的形成、延伸及髓鞘的形成等解剖学改变，以及儿茶酚胺、5-羟色胺、多巴胺及胆碱能神经递质及其受体活性等的生化学改变，故应及早给予先天性甲低患儿替代治疗。有研究表明3个月后开始治疗只有50%的患儿智商可以达到正常[11]。也有报道经新生儿筛查得到早期干预的甲低患儿远期体格和智能发育预后大多良好[12]。

本研究病例组患儿智力水平经干预后，测评的总分在正常范围内。提示先天性甲低患儿给予替代治疗后智力发育水平可以得到明显改善。但还是低于对照组，考虑：在先天性甲低的药物及康复干预过程中存在很大的个体差异，在治疗过程中方案调整不及时也会影响预期效果。

3.2先天性甲低治疗的影响因素

先天性甲低的治疗主要是采用替代疗法，患儿的随访情况及父母的育儿态度决定治疗的依从性，与治疗结果密切相关。这与国内的相关研究一致[13]。

分析本研究中先天性甲低患儿随访情况及父母育儿态度不佳的原因： ①家长对先天性甲低了解不足，甲状腺疾病知识匮乏，导致其未引起足够重视；②神木地区部分家长落后思维模式仍未改变，认为孩子的疾病情况是不可告人的秘密，不愿让孩子的同伴及周围人知晓，甚至不愿告知医务人员；③患儿家长对患儿关注较少，时间精力投入少，不能及时随诊和坚持康复训练。

综上所述，在进行新生儿疾病筛查的基础上，对筛查出异常的患儿实施早期发现、早期诊断、早期干预，有利于改善患儿体格发育，提升其智力及认知能力，值得临床重视。同时应加大宣传力度，增强人民的保健意识，加强医护人员健康教育水平的培训也很重要。

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