认知行为式自我管理对产后盆底康复患者治疗依从性的影响

施建秋，马小艳

(兰溪市妇幼保健院，浙江 兰溪 321100)

妊娠和分娩可造成女性盆底结构损伤及盆底肌张力减低，其与产后盆腔脏器脱垂及产后尿失禁的发生密切相关[1]。流行病学调查发现，盆底功能障碍患者的就诊率较低。此类患者 若不能得到及时的治疗和恢复，随着女性生理功能不断下降，其相应的并发症也不断加重，甚至影响其生活质量[2]。报道显示，产后盆底康复治疗可有效增强盆底肌张力，对防治产后盆底功能障碍性疾病具有显著效果[3-4]。但笔者在实践工作中发现，大部分患者自我管理能力不足，对产后盆底康复治疗及盆底功能障碍的危害缺乏正确认知，易出现拒绝就医而任由病情发展等不良行为，最终造成治疗不能顺利进行，影响产后盆底康复。鉴于此，本研究对产后盆底康复患者实施了认知行为式自我管理，并探讨了其对患者治疗依从性的影响，即在常规自我管理的基础之上，进行认知行为干预(cognitive behaxioral therapy，CBT)，根据认知过程影响情感、行为的理论假设，运用认知和行为技术改变对不良认知，达到消除不良情绪与自我管理行为，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2017年1至9月于兰溪市妇幼保健院产科进行产后盆底康复治疗的200例患者作为本次研究对象，纳入标准：①经产后盆底肌肉检测明确诊断需进行盆底康复治疗的患者；②具有正常沟通和一定理解能力；③自愿参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：①合并重要器官严重性疾病；②具有盆腔急性感染和阴道异常出血；③具有智力缺陷、精神疾病病史等沟通困难者；④中途退出或拒绝本次研究。剔除不符合标准者，本次共纳入对象200例，年龄为22～35岁，32例中学及以下学历，168例大专及以上学历，怀孕次数1～3次，产次1～2次，121例自然分娩，79例剖宫产。采用数字表随机法分为2组，研究组100例，对照组100例。

1.2方法

1.2.1常规的自我管理模式

对照组应用常规的自我管理模式，即建立自我管理小组，实施以自我管理理论为指导的产后盆底康复干预方案，具体如下：①强化教育：由专科护士采用健康讲座的方式，1次/2周、每次30min左右、持续6个月的授课和答疑，内容包括发放盆底健康自我管理教育手册、讲解自我管理干预具体计划、产后盆底康复治疗方法及相关知识等；②运动指导：由盆底康复治疗师采用一对一现场示范的方式，2次/周、每次30min左右、持续6个月的居家盆底康复治疗方法与训练技巧的指导，包括生物反馈治疗、居家盆底肌锻炼方案、行为条件反射锻炼等；③合理引导：由专科护士采用授课、互动的形式，在患者来院治疗期间，1次/2周，每次20min左右的合理引导，内容包括心理状态调适、鼓励肯定成绩、分析成功案例等；④加强随访：由临床护士进行每周1次、每次15min左右的电话交流，或者每日3次的微信提醒，包括了解患者治疗情况及盆底功能情况、指导学习健康教育手册、强调坚持治疗及改变不良生活习惯的重要性等。

1.2.2认知行为式自我管理

研究组在对照组的基础上应用认知行为干预(CBT)自我管理，由自我管理小组成员共同采用各种途径，实施以个体化指导、群体宣教为干预形式的自我管理干预，具体如下：

1.2.2.1 健康教育 采用多媒体进行每月1次的集体宣教，贯穿干预的整个过程。首先，在第1次宣教时，讲解认知行为干预的方法、工具及常用策略等内容；其次，将患者的家属、朋友及同事等纳入宣教对象，在每次集体授课中，鼓励患者之间进行互相交流。

1.2.2.2 寻找问题的关键 干预第1个月，采用一对一的方式对患者进行全面评估，寻找自我管理的主要问题，1次/2周、每次40min左右、共干预2次。内容包括：①调动患者积极性：首先，以真诚、支持与理解的态度，与患者建立相互信任的合作关系；其次，通过健康教育讲解认知行为干预的原则，强调合作与患者参与主动性。②评估主要问题：首先，采用提问、问卷调查、指导想象等形式，对患者认知、情绪、行为方面的主要问题进行评估；其次，鼓励患者讲述自身的主观感受与认识，采用自动化思维量表、多次面对面交谈、观察日常生活行为方式等方式，了解患者对产后盆底康复治疗的态度与认知，识别消极认知、情绪特点与行为习惯等。③制定治疗目标。以问题评估结果为基础，与患者共同列出问题清单，例如“对治疗没有信心”等；以问题为基础制定切实可行的治疗目标，例如“在治疗过程中运用问题解决策略”等。

1.2.2.3 建立积极的认知行为策略 干预第2～3个月，进行1次/2周、每次40min左右、共4次的集体宣教与个体指导。内容包括：①认知管理。在集体讲座中，为患者提供交流平台，鼓励患者经常与家庭成员沟通，获得情感、生活等方面的支持与理解；通过鼓励、支持、引导等心理学方法和放松训练技巧，减少产后盆底康复治疗对患者情绪的负性影响，尽量满足心理需求。②行为管理：指导患者分析产后盆底康复治疗与认知、行为的密切关系，指出不合理认知行为可能导致疾病的发生与发展，重点指导建立良好的自我管理行为习惯，包括指导使用盆底肌锻炼日记和生活方式调整等。

1.2.2.4 电话随访 干预第4～6个月，通过电话随访的方式进行自我管理的认知行为巩固，1次/4周，共3次，根据患者治疗情况确定随访时间。内容包括复习产后盆底康复治疗相关知识与认知行为干预内容；了解并解答患者目前存在的自我管理问题、应对方式、认知状况等；帮助患者总结经验并巩固认知行为模式；根据认知状况、治疗依从性及盆底肌锻炼情况，增加患者家庭访视及电话咨询；建立电话、短信、微信群等多种联系渠道，加强与患者之间的联系，随时解答疑问；每日发送相关知识与共性问题解决方法等信息，督促患者坚持治疗与自我管理。

1.3评价指标

由研究者本人或小组调查员在患者干预前(入组时)、干预后(6个月)，采用问卷调查、盆底肌肉检测等方式评价。评价指标包括：①产后盆底康复治疗认知：采用涂志华等[5]制定的产后盆底肌肉康复治疗认知问卷进行评估，具有较好信效度，内容包括盆底康复疾病知识、康复训练动作、盆底肌肉危害等12个条目，Likter5级评分法，评分越高则认知水平越高， 36分及以上为合格；②产后盆底康复治疗依从性：采用涂志华等[5]制定的产后盆底肌肉康复治疗的遵医行为调查表进行评估，具有较好信效度，内容包括正确康复训练动作、定期复查、适当活动等12个条目，Likter5级评分法，评分越高则依从性越高，36及以上为依从；③产后盆底功能：检测患者产后的盆底肌张力，评定标准参考《妇产科学》，评分范围0～5分，评分越高则盆底肌张力越好。

1.4统计学方法

数据采用SPSS 21.0进行统计分析，计量资料采用均值±标准差(χ±S)表示，组间比较用t检验。计数资料采用例数(百分比)的形式表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1患者基础资料比较

干预前，两组患者的年龄、文化程度、孕次、产次及分娩方式比较均无显著性差异(P>0.05)，见表1。

2.2患者产后盆底康复治疗认知比较

两组患者干预前产后盆底康复治疗认知评分、认知合格率无显著性差异(均P>0.05)，干预后两组产后盆底康复治疗认知评分、认知合格率均显著性升高(均P<0.05)，但干预后研究组认知评分、认知合格率显著高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表1两组一般资料比较[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of basic data between

two groups [χ±S,n(%)]

表2两组产后盆底康复治疗认知比较[χ±S,n(%)]

Table 2 Comparison of cognition on postpartum

rehibilitation treatment between two groups [χ±S,n(%)]

2.3患者产后盆底康复治疗依从性比较

两组患者干预前治疗依从性评分、治疗依从率无显著性差异(均P>0.05)，干预后两组治疗依从性评分、治疗依从率均显著性升高(均P<0.05)，但干预后研究组治疗依从性评分、治疗依从率显著高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3两组产后盆底康复治疗依从性比较[χ±S,n(%)]

Table 3 Comparison of compliance on postpartum rehibilitation treatment between two groups [χ±S,n(%)]

项目对照组(n=100)研究组(n=100)t/χ2P治疗依从性评分 干预前34.18±6.8232.69±7.151.0220.217 干预后45.14±7.8353.66±5.233.0470.039t3.9326.144P0.0270.013治疗依从 干预前58(58.00)52(52.00)0.7270.394 干预后83(83.00)95(95.00)7.3540.001χ215.02647.465P0.0000.000

2.4患者产后盆底功能情况

两组患者干预前盆底肌张力评分无显著性差异(P>0.05)，干预后两组盆底肌张力评分均显著性升高(均P<0.05)，但干预后研究组显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4两组产后盆底功能比较[χ±S]

Table 4 Comparison of postpartum pelvic function

between two groups[χ±S]

3讨论

3.1认知行为式自我管理模式概述

随着我国女性生育年龄的推后和二胎政策的全面实施，高龄女性妊娠及再次妊娠问题日益突出，产后盆底肌功能下降及盆地康复治疗也迫在眉睫。近几年虽然对产后盆底肌康复和功能锻炼认识有一定的提升，但临床医生和产妇还不够重视，同时产妇缺乏盆底基本知识，没有充分认识到盆底锻炼所具有的重要性，或者是所采取的锻炼方法不合理等，最终导致产后盆底锻炼效果差。认知行为干预(CBT)是通过改变思维或信念、行为，使患者不良认知改变，从而消除不良情绪与行为的方法，目前已在女性压力性尿失禁等多种疾病的护理干预中广泛运用，具有提高患者情绪及生活质量等作用[6]。自我管理是指个体在专业人员的协助之下，运用认知及行为策略，主动对自身的思想、情绪、行为等进行目标管理的能力，目前自我管理干预在糖尿病等多种疾病中已取得一定控制效果。

3.2认知行为式自我管理对产后盆底康复患者的作用

本研究结果显示，干预后两组患者盆底康复治疗认知评分、治疗依从性评分、认知合格率、治疗依从率亦显著性升高(P<0.05)，但干预后研究组各项指标均显著高于对照组(P<0.05)，干预后两组盆底肌张力评分均显著性升高(P<0.05)，但干预后研究组显著高于对照组(P<0.05)，说明该模式对增强患者治疗依从性、认知水平和促进产后盆底康复具有较为理想的效果，这与相关研究结果具有一致性[7]，现主要分析如下：①认知行为式自我管理可重建患者自我管理的认知。本研究显示，两组患者干预前的产后盆底康复认知评分均较低，说明产后盆底康复患者认知度较低，对疾病本身、治疗和控制的自我管理知识均存在认知上的误区，大部分患者不能主动的取了解产后盆底康复的治疗与改善方法，并在日常生活管理中出现不良行为和习惯，由此可见加强患者治疗及自我管理的健康教育十分必要。认知行为干预对患者的情绪与行为具有较好的控制性影响，干预过程中强调将患者作为能动、理性的个体，产后盆底康复治疗的理性治疗效果与患者积极主动参与和配合密切相关，患者应对自我管理问题负责，并完全有能力完成自我管理，按照自我管理理念，加强患者产后盆底康复的知识水平，可帮助其进一步了解治疗相关认识，形成更加合理的积极信念，并增强自我管理和参与的能力与信心。②认知行为式自我管理可强化患者自我管理的行为。本研究显示，干预前两组治疗依从性和盆底功能均较差，可能与患者对产后盆底康复治疗缺乏足够的认识、存在误区、未引起充分重视等因素相关，而患者认知程度与盆底康复治疗的频率具有正相关性，具有更好治疗行为的患者对相关知识的认知水平越高。本研究通过实施认知行为式自我管理进行干预后，研究组患者的产后盆底康复治疗依从性和盆底功能均得到明显提高，提示掌握正确的产后盆底康复方法并长期坚持，才能取得较好的盆底功能改善等治疗效果。该模式通过评估患者认知、情绪和行为，针对面临的自我管理问题，利用认知行为干预进行了认知重建，同时制定了简单、易实现的适宜患者的短期目标，并根据治疗的具体情况，不断调整自我管理方案和新目标，以目标导向的方式调动患者的治疗信心与主动参与性，并对患者起到一定的监督和督促作用，从而确保了干预效果的最优化、持续性和有效性，使患者积极面对并接纳自身疾病，也在一定程度上对行为方式造成影响；此外，干预过程中为患者之间的交流提供了平台，同时注重患者家庭成员的支持，有利于患者产生被接纳感，在集体中释放消极情绪，并提高社交信心，改善心理障碍，从而有效提高患者治疗依从性，促进产后盆底康复。

综上所述，认知行为式自我管理可帮助患者建立积极的自我管理干预策略，有利于改变消极的错误认知，建立良好的自我管理行为，显著提高治疗依从性，确保治疗顺利进行，其对促进产后盆底康复具有重要意义，值得推广和应用。

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