蒙特梭利教学法对学龄前脑瘫儿童认知的影响

李文骏，骆小仲，倪仙玉，闫红霞，沈 鹏，赵战绒，高美茹，潘建平

(1.西安交通大学公共卫生学院，陕西 西安 710061；2.咸阳彩虹医院儿保科，陕西 咸阳 712021)

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP；简称脑瘫)主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，可伴有行为障碍、感觉障碍、认知障碍和交流障碍[1]等，会严重影响患儿的认知发展水平和智力的发展。目前，国内外越来越多心理学人士、教育人士参与到脑瘫儿童的综合康复治疗中。国外研究发现，让学校参与到脑瘫患儿的生活中，对其功能、参与、身体和情绪都有积极影响[2]。国内魏明香等[3]的研究显示，教育康复可提高学龄前脑瘫患儿的认知能力，同时医教结合可有效提高高危儿的智力水平。可见，医教结合是脑瘫儿童综合康复工作的一种发展趋势。

由意大利医学博士蒙特梭利创立的“蒙特梭利教学法”是从对低能儿童的教育研究中总结出的一套切实可行且有效的教学方法。有研究表明，接受蒙特梭利教学的儿童比接受传统幼儿教学的儿童表现出更多的活跃性[4]及更高智力水平[5]。本研究将蒙特梭利教学法引入学龄前脑瘫患儿的康复训练中，探讨其对学龄前脑瘫患儿认知的影响。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2013年7月至2016年7月间，咸阳彩虹医院儿童保健康复科收治的30～36月龄脑瘫患儿116例为研究对象，以随机数字将其分为干预组(n=59)和对照组(n=57)。干预组患儿平均为34.31±0.68月龄；其中男性患儿31例，女性患儿28例；平均智力发展指数为77.44±4.39。对照组平均为34.39±0.70月龄；男性患儿28例，女性患儿29例；平均智力发展指数为78.05±4.06。所有家长均知情同意。

116例患儿均持续存在由非进行性脑损伤引起的中枢性运动和姿势发育障碍，且活动受限。排除因染色体遗传病、神经系统进展性或退行性病变及脑外伤引起神经运动损害[6]的患儿。

1.2研究方法

干预前，对所有患儿进行认知评估，并以贝利婴幼儿发展量表进行智力评估，统一记录患儿的认知水平和智力发展指数(MDI)。两组教学人员分别对干预组患儿和对照组患儿进行持续12个月的蒙特梭利教学和常规教学。在教学后第6、9、12个月，评估人员对两组患儿统一进行认知评估并记录分析。

1.2.1评定方法

本研究排除复杂的对象，选取颜色、形状、物品3个简单维度进行效果评定。根据认知过程理论，将完成率、反应速度、错误数作为评定指标。针对本研究中脑瘫患儿的年龄特征，结合皮亚杰认知发展理论、加拿大艾伯塔大学发展障碍研究中心戴斯教授提出的认知过程理论(1999年)及认知负荷理论[7]，制定了针对3个维度的匹配测试(根据测试页每1行第1个图案，找出该行后面图案中与之相同的图案)和表达注意测试(根据听到的内容，找出测试页中相同的图案)共6个项目。患儿配合评估人员，从6个颜色中选出3个颜色、5个形状中选出3个形状、6个物品中选出3个物品，无论对错均作为“完成测试”；若半小时内或多次均无法配合完成则记为“无法完成测试”。记录完成的时间(测试3次取均值)和错误数量(取最大值)。

1.2.2干预方法

对干预组患儿进行蒙特梭利认知教学，主要内容有：①在院教学，由早教老师执行。从单项开始(如颜色中的红色，形状中的圆形，物体中的杯子、碗)，以“是非强调法”和“三阶段法”对患儿进行该项目的阶段性教学。②家长教育，对家长进行有针对性的授课，每周1次，以家庭认知训练的阶段性技巧为主要内容，是家庭延伸教育的基础。③家庭延伸教育，由经过培训的患儿家长协同患儿成长环境中的成年人共同完成，内容包括家长与患儿的沟通互动、游戏的引导等。

对照组进行与干预组患儿相同的家长教育和家庭延伸教育。

两组患儿认知教学的主要内容包括：颜色(按照幼儿对颜色的发展规律包括红、黑、白、黄、蓝、绿[8])、形状(包括圆形、正方形、三角形、长方形、椭圆形)、生活中常见的物品(杯子、狗、汽车、水果等)。

1.3统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件分析处理数据。计量资料采用表示，进行正态性检验后，以t检验进行两样本间的差异分析；计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2结果

2.1两组患儿一般资料及教学前认知水平情况

两组患儿的性别、脑瘫分型、家庭经济状况、月龄、MDI评分比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

干预前，两组患儿6个子项目测试的完成率、速度、错误数比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表2。

表1 两组患儿基本资料比较结果[n(%)，χ±S]

表2 两组患儿在干预前认知能力的比较结果[n(%)，χ±S]

2.2干预后两组患儿完成率情况

两组患儿持续训练9个月和12个月后，颜色匹配测试的完成率均有显著性差异(均P<0.05)，而其他子项目测试的完成率比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表3。

表3 干预后两组患儿完成率的比较结果[n(%)]

2.3干预后两组患儿认知速度情况

两组患儿持续训练6个月后，除形状匹配和物品表达注意2个子项目的完成速度均无显著性差异外(均P>0.05)，其余4个子项目，干预组的完成速度均优于对照组，且均存在显著性差异(均P<0.05)；持续训练9个月、12个月后，干预组6个子项目的完成速度仍持续优于对照组，且均存在显著性差异(P<0.05)，见表4。

表4干预后两组患儿完成速度的比较(秒，χ±S)

Table 4 Comparison of completion speed of children with cerebral palsy after intervention between two groups(s，χ±S)

测试指标干预组对照组tP颜色匹配 6个月-耗时29.69±1.6530.32±1.112.0410.044 9个月-耗时26.54±1.3427.28±1.122.8560.005 12个月-耗时26.60±1.3627.34±1.102.8880.005形状匹配 6个月-耗时30.10±1.4030.59±1.191.8840.062 9个月-耗时28.57±1.1329.33±1.143.4540.001 12个月-耗时28.61±1.1629.33±1.143.2730.001物品匹配 6个月-耗时30.57±1.0331.15±1.003.0370.003 9个月-耗时29.59±1.1530.68±0.935.5090.000 12个月-耗时29.58±1.1430.72±0.586.6720.000颜色表达注意 6个月-耗时32.93±0.9833.48±1.242.1550.035 9个月-耗时31.87±0.9633.15±1.055.8370.000 12个月-耗时30.86±0.6032.09±1.086.6720.000形状表达注意 6个月-耗时32.63±0.7133.11±1.062.4680.016 9个月-耗时31.39±0.5232.98±1.168.4240.000 12个月-耗时32.03±1.1732.89±1.113.5670.001物品表达注意 6个月-耗时32.47±0.5932.67±0.821.4050.163 9个月-耗时30.97±0.6731.73±0.924.9230.000 12个月-耗时31.06±0.7531.67±0.744.2900.000

2.4干预后两组患儿准确度情况

持续训练6个月后，两组患儿在各子项目测试中的错误数量均无显著性差异(均P>0.05)；持续训练9个月后，干预组患儿的颜色匹配错误数少于对照组，具有显著性差异(P<0.05)，其他5个子项目的错误数均无显著性差异(均P>0.05)；持续训练12个月后，干预组患儿在颜色匹配和颜色表达注意2个子项目的错误数少于对照组，且存在显著性差异(均P<0.05)，其他4个子项目的错误数均无显著性差异(均P>0.05)，见表5。

表5干预后两组患儿错误数比较(个，χ±S)

Table 5 Comparison of the errors number of children with cerebral palsy after intervention between two groups(χ±S)

测试指标干预组对照组tP颜色匹配 6个月-错误0.22±0.420.40±0.591.6330.106 9个月-错误0.11±0.320.38±0.622.7130.008 12个月-错误0.11±0.320.39±0.622.8460.005 形状匹配 6个月-错误0.17±0.380.22±0.420.4430.659 9个月-错误0.11±0.320.18±0.390.9520.344 12个月-错误0.05±0.230.16±0.371.7340.086物品匹配 6个月-错误0.14±0.350.13±0.3360.2010.841 9个月-错误0.12±0.330.15±0.360.3850.701 12个月-错误0.08±0.280.13±0.390.6740.502颜色表达注意 6个月-错误0.18±0.450.20±0.410.2050.838 9个月-错误0.07±0.250.18±0.391.5980.114 12个月-错误0.13±0.330.34±0.482.4670.016形状表达注意 6个月-错误0.20±0.410.15±0.360.6970.488 9个月-错误0.07±0.250.12±0.330.0690.366 12个月-错误0.11±0.310.15±0.360.5600.577物品表达注意 6个月-错误0.11±0.320.13±0.340.3290.743 9个月-错误0.09±0.290.13±0.340.7080.480 12个月-错误0.05±0.230.09±0.290.7570.451

3讨论

儿童认知能力主要表现在认识世界和获取知识的能力，是将智力应用于适应和了解世界的过程[9]，若神经系统发展不成熟会导致认知发展困难[10]。脑瘫患儿因活动受限易产生情绪问题，在一定程度上阻碍了患儿与外界的交流。Walden(1997年)提出改变认知是调节情绪的重要方法之一。通过提高认知功能，调节患儿情绪，激发患儿的个体生存和发展，有利于脑瘫患儿回归社会。本研究通过记忆识别能力、记忆提取速度、提取的准确度对学龄前脑瘫儿童的认知能力进行了评估。

3.1不同教学方法对脑瘫患儿认知广度及准确度的影响

本研究中在不同方法的认知教学下，两组患儿的完成率仅在颜色匹配测试中出现统计学差异，错误数仅在颜色维度测试中出现统计学差异。考虑原因，患儿对3个维度的记忆再认有难易差别。在研究前，两组患儿对颜色、形状、物品的匹配测试总完成率分别为54.31%、81.90%、95.69%；错误数分别为1.10±0.88、0.27±0.49、0.21±0.57；表达注意测试总完成率分别为45.69%、64.66%、90.52%，错误数分别为1.04±0.83、0.33±0.55、0.18±0.48，两组患儿对3个维度的完成率依次递增，错误数依次递减。可见，在完成率最低、错误数最高的颜色维度上，蒙特梭利教学法对患儿产生的影响存在统计学意义。

据张远丽[8]的研究提示，1.5～2岁健康儿童能指认颜色的平均数量为3.3个，正确率为30%。本研究结束时，患儿年龄在3.5～4岁之间，其中干预组患儿有81.36%、对照组患儿为66.67%可以再认出3种颜色，可见脑瘫患儿经过训练可以达到健康儿童的颜色认知广度。

3.2不同教学方法对脑瘫患儿认知速度的影响

认知速度是反应认知能力的一项重要指标，体现了对记忆的搜索和提取速度。经过不同教学方法，干预组与对照组在速度上的差异最为明显，这一结果与德克萨斯大学对认知速度的研究[11]结果相符。根据皮亚杰的发生认知理论，将外界的物理经验(直接经验)和社会经验(间接经验)整合内化即为个体的认知结构。蒙特梭利教学法正是通过分类对比、直接经验与间接经验相结合的方式对儿童进行认知训练，并以“是非强调法”对分类后的信息进行确认与否认，强化了信息的深加工，减少了信息间的干扰，从而优化了大脑信息加工相关的神经活动。可见，蒙特梭利法提高了干预组患儿的再认能力，其教学效果优于常规教学法。

3.3实验误差

根据认知负荷理论，教学的最终目的是促进长时记忆的形成，而记忆的提取和再认是记忆的主要评估指标。本研究利用颜色、形状、物品3个维度分别对患儿的认知能力进行评估；并要求受试患儿以言语形式对测试进行反应[12]，避免了处于运动受限的患儿在动作指认时出现时间控制偏差。

本研究显示，蒙特梭利教学法对提升患儿认知速度有利，而对认知广度和准确度的影响仅体现在颜色维度。这与研究设计选择的维度有关。根据丁锦红等(2002年)对图形记忆的研究结果显示，命名难易度与再认难易度呈负相关。难命名物体如形状、物体，易吸引被试者的注意力，从而大脑加工较深，物体信息间不易产生干扰，再认度高；而易命名物体如颜色等，虽然易被激活，但存在较大的相互干扰，再认度低。因此，再认度高的形状和物品在本质上比颜色更易识别，这可能是导致蒙特梭利教学法对该2个维度的广度和准确度影响尚不具有统计学差异的原因。另一方面，在训练后第9个月，颜色匹配的完成率和错误数即显示出统计学差异；而在训练后第12个月，颜色表达注意的错误数才出现统计学差异，且完成率仍未表现出统计学差异。这与两种测试方法的特点有关。匹配测试仅需要患儿进行视觉表象上的观察对比，不需要激活命名；而表达注意测试则需要激活命名，使患儿将听到的抽象词从命名转换回形象，再通过视觉图形指认出来。因此，表达注意测试难度高于匹配测试，这可能是导致颜色维度的匹配测试比表达注意测试更早显示出统计学差异的原因。

综上，蒙特梭利教学法通过直接经验与间接经验相结合，以恒定频率进行教学，充分调用所有的感官通道，使物体的内在特征与更多外在信息准确关连，让短时记忆进入长时记忆，并加速记忆的提取，让大脑信息检索更精准迅速，达到提升认知速度的目的，并可以在一定程上提高易混淆物体的认知广度和准确度。该方法不失为促进脑瘫患儿多维度康复的一种有效手段。

[参考文献]

[1]Surender S,Gowda V K,Sanjay K S,etal.Caregiver-reported health-related quality of life of children with cerebral palsy and their families and its association with gross motor function: a South Indian study[J].J Neurosci Rural Pract,2016,7(2):223-227.

[2]Braccialli L M,Silva M Z,Braccialli A C,etal.Impact of school participation on quality of life of Brazilian children with cerebral palsy[J].Int J Disabil Hum Dev,2016,15(1):23-27.

[3]魏明香,张翠闽,邹国香,等.教育康复对学龄前期脑瘫儿童认知能力的影响效果分析[J].中国伤残医学,2013,21(8):49-51.

[4]Pate R R,O’Neill J R,Byun W,etal.Physical activity in preschool children: comparison between Montessori and traditional preschools[J].J Sch Health,2014,84(11):716-721.

[5]Ahmadpour N,Mujembari A K.The impact of Montessori teaching method on IQ levels of 5-year old children[J].Procedia Soc Behav Sci,2015,205:122-127.

[6]中华医学会儿科学分会.儿童保健与发育行为诊疗规范[M].北京:人民卫生出版社,2015:204-245.

[7]Ginns P,Hu F T,Byrne E,etal.Learning by tracing worked examples[J].Appl Cogn Psychol,2016,30(2):160-169.

[8]张远丽.1.5～3岁儿童颜色指认与命名能力的实验研究——基于229名1.5～3岁儿童[J].成都师范学院学报,2015,31(10):77-84.

[9]谢弗.儿童心理学[M].王莉,译.北京:电子工业出版社,2016:150-158.

[10]McManus B M,Poehlmann J.Parent-child interaction, maternal depressive symptoms and preterm infant cognitive function[J].Infant Behav Dev,2012,35(3):489-498.

[11]Olivier I,Baker C,Cordier J,etal.Cognitive and motor aspects of a coincidence-timing task in cerebral palsy children[J].Neurosci Lett,2015,602:33-37.

[12]Motes M A,Yezhuvath U S,Aslan S,etal.Higher-order cognitive training effects on processing speed-related neural activity: a randomized trial[J].Neurobiol Aging,2018,62:72-81.