改良式分期二次手术与一次性根治术治疗低位肛周脓肿的临床疗效对比观察

杨文治，张志云，王晓岚，王剑达，华校琨，邓婷婷

(云南省昆明市中医医院，云南 昆明 650011)

肛周脓肿是肛肠科常见病、多发病,本病发病较急，患者较为痛苦，一般均需要手术治疗。肛周脓肿的手术又有目前主流的一次性根治术和传统的分期手术两种。传统的分期手术是指在脓肿期先切开排脓，待形成肛瘘后择期再行肛瘘根治术，该方法存在治疗周期较长、患者需行两次手术、治疗费用高等问题。近年来业内多主张采用一次性根治术进行治疗，一次性根治术同样存在患者术前疼痛持续时间长、手术创伤较大、术后并发症较多、愈合周期较长等问题。作为肛肠科临床一线医生，经长期的临床观察，笔者发现肛周脓肿的治疗应该根据其高低位置的不同而采用不同的治疗方法，不应该都采用一次性根治术的治疗方法。针对传统手术及一次性根治术存在的问题，对于低位肛周脓肿笔者采用改良式分期二次手术(即早期行切开排脓3 d～7 d再行二次手术根治术)进行治疗，该方法结合了传统手术及一次性根治术的优点，同时又克服了两种手术的不足之处，经反复观察，临床疗效较好。本文对比观察了改良式分期二次手术及一次性根治术治疗低位肛周脓肿的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

选择我院2016年8月～2017年8月收治的肛周脓肿患者100例作为研究对象，所有患者均确诊为低位肛周脓肿。患者的年龄为17岁～75岁，平均(45.67±10.98)岁；男性患者和女性患者的分布比值为52∶48。使用数字抽取法将100例患者分为观察组和对照组，各50例。两组患者的年龄、病情比较，均无显著性差异(P﹥0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 观察组

患者采用改良式分期二次手术进行治疗。患者入院后，首先详细了解患者病史，完善血常规、微量血糖、心电图等基本检查，排除手术禁忌证后即在局麻下手术切开排脓。麻醉部位选择在脓肿波动或红肿压痛明显处,拟切开的部位，用1 %利多卡因 3 mL～5 mL 加注射用生理盐水5 mL～10 mL混合液。麻醉起效后切开皮肤至脓腔,切口无须太长太大，以能确保脓液引流通畅为宜。在患者疼痛能够耐受的情况下可酌情给予分离脓腔中的间隔,然后用过氧化氢溶液反复清洗脓腔后放置油纱条引流，纱布或棉垫包封，排脓结束。术后每日给予局部换药，如切口闭合，将切口再次扩开，排出脓液，用过氧化氢溶液冲洗并更换引流条。同时根据患者感染情况，适量予以抗生素抗感染治疗。一般3 d～7 d炎症消退,这时再行肛周脓肿根治手术，即在骶管麻醉下，用探针彻底探查内口位置，并将切开引流口与内口之间的皮肤、脓腔切开，结扎切开的内口两端的皮肤黏膜，修剪创口边缘皮肤，使创口呈底小口大型，利于术后伤口引流，创口大小根据已局限的脓腔深浅情况决定。术后可继续适量使用抗生素抗感染治疗3 d～7 d，肛门局部每天用中药液(院内制剂)兑温水坐浴、用过氧化氢溶液冲洗创口，更换引流条等。

2.2 对照组

采用一次性根治术进行治疗。患者入院后，完善常规检查，排除手术禁忌证。术前不行切开排脓，均选择骶管麻醉或腰麻，麻醉显效后，再次检查以明确脓肿位置，炎症波及的范围，并尽可能找准内口位置，在最有利于引流的位置切开肛门周围皮肤、皮下至脓腔，使得脓液彻底流出，指力融合脓腔，彻底清除脓液及脓腔壁坏死组织，并用过氧化氢溶液彻底清洗脓腔，然后用探针自切口探入脓腔，探查内口位置，探针自内口处穿出，修剪内口至切口之间的组织，扩大创口两端的皮肤及皮下组织，使创口呈底小口大型，利于创口引流，创口塞入引流条。术后处理同改良式分期二次手术。

3 疗效分析

3.1 观察指标

观察两组术后肛门疼痛、住院时间、创面愈合时间等情况。术后肛门疼痛轻、住院时间及创面愈合时间越短、治疗费用低，表示治疗效果越好。

3.2 术后疼痛分级

两组患者术后2 d评价肛门疼痛情况，肛门疼痛按严重程度分为0级～3级[1]。患者无明显痛感，睡眠休息无影响为0级；患者感到肛门有轻微疼痛但是不影响睡眠，无须药物控制为1级；患者肛门疼痛明显，不同程度影响睡眠，需要口服药物控制疼痛为2级；疼痛剧烈，无法入眠，口服药物无法缓解，需要静脉滴注镇痛药物治疗为3级。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组术后肛门疼痛比较(见表1)

表1 两组术后肛门疼痛情况比较 例(%)

由表1可见，观察组术后疼痛明显优于对照组,组间差异有统计学意义(P﹤0.05)。

3.4.2 两组住院时间、创面愈合时间比较(见表2)

表2 两组住院时间、创面愈合时间情况比较

由表2可见，观察组平均住院时间、创面愈合时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P﹤0.05)。

4 讨 论

肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿，多由肛窦感染蔓延扩散至肛腺及肛门周围间隙形成脓肿。本病是肛肠科常见疾病，也属于肛肠科急病，占外科疾病的3 %～5 %，占肛肠疾病的8 %～25 %，多见于20岁～40岁的男性，男女发病比例约为3～4∶1[2]。

肛周脓肿按发病部位及与肛提肌的关系可分为低位、高位两种，低位脓肿是指肛提肌以下的脓肿，包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、低位马蹄形脓肿等。本文所提及的改良式分期二次手术和一次性根治术均针对低位肛周脓肿，基于以下原因：①肛周脓肿以低位脓肿较为常见；②低位肛周脓肿往往临床症状即局部的红、肿、热、痛较为明显，患者较为痛苦；③低位肛周脓肿感染的位置相对较低，早期的切开排脓易于操作。

针对低位肛周脓肿临床传统处理方法为分期手术治疗，即急性期单纯切开引流，待脓液排尽肛瘘形成后行二期肛瘘手术，但是这种治疗方式的缺陷在于治疗分两次进行，治疗周期较长，治疗相对较为烦琐。目前主流的手术方式为一次性根治术，手术的关键是在切开引流的同时，寻找到并一次性切除内口，达到一次性治愈的目的。一次性肛周脓肿根治术操作相对简便，易于施行，可以降低术后继发感染，降低复发率，可以缩短病程等，但该术式因为是在急性期进行的手术，势必存在手术创伤较大、内口不易寻找、术后肛周疼痛明显、愈合周期相对较长等问题。

针对低位肛周脓肿的传统分期手术及一次性根治术中存在的问题，笔者提出了改良式分期二次手术进行治疗，即早期行切开排脓，待局部炎症部分吸收后近期内(3 d～7 d)行二次手术根治。该术式综合了传统分期手术的优点：急性期做切开引流，只要简单的局部麻醉,手术时间短,经过排脓后肛门局部疼痛即可明显减轻。切开排脓后近期内(3 d～7 d)肛门局部的红肿疼痛很快消退,原本行一次性根治术需要切除的已坏死或感染的组织由于炎症的局限，大量转为正常组织，无须再切除。这样手术切除的范围相对缩小，局部损伤明显减小,这些都可以明显减轻患者术后肛门疼痛，缩短伤口愈合的时间。同时避免了传统分期手术和一次性根治术的一些不足之处：无须待切开排脓后炎症完全局限，局部形成肛瘘后再行肛瘘手术；脓肿处于急性炎症期行一次性根治术，内口常不清楚，管腔壁纤维化不明显，探针探查内口易出现假道，并使感染灶扩散。另外，近年来高血压、糖尿病以及其他系统的疾病发病率逐年增加，很多患者以肛周脓肿为首发症状,但同时可能伴有高血压、糖尿病等其他疾病，此时强行一次性根治术是不安全的。而作为改良式分期二次手术，经过第一次简单的切开排脓处理后患者的痛苦可以得到明显解除，同时局部病灶得以局限，在行二次根治手术前,有时间可以处理患者的其他疾病,调整患者的身体状态使之能耐受二次手术[3]，这样也保证了临床治疗的安全性。

改良式分期二次手术需要注意的问题：①切开排脓的时机，切开排脓宜越早越好，但仍需强调，任何治疗都需要行相关检查，评估安全性后再进行。②切口的选择，针对感染范围小的脓肿，切开排脓与后期的二次根治术均采用一个手术切口，排脓切口的位置尽量选择在二次根治术主切口的位置范围内；对于感染范围大的低位肛周脓肿，切开排脓口根据患者肛门局部感染情况，灵活掌握，以能最有利引流为原则，切开排脓口可与主切口位置不一致，甚至除了主切口外可以做多个切开排脓口，但仍需注意不要做过多的无用的切口，在整个治疗过程中时时保持微创治疗的理念。③关于二次根治术的时机选择，据观察，二次根治术的时机以3 d～7 d为宜。短于3 d则切开排脓的优势不明显，不利于局部炎症的局限，二次根治术的切口与一次性根治术的切口无明显差异；长于7 d则势必增加整个疾病的住院治疗时间，另外肛门局部的炎症局限作用越往后将越减慢，二次根治术无须等待过长，部分患者还会因此而丧失对疾病根治的欲望和信心。

综上所述，针对低位肛周脓肿的治疗，改良式分期二次手术有显著的疗效。与一次性根治术治疗相比，具有术后肛门疼痛轻、住院时间短、创面愈合时间短等显著优点。该方法利于患者康复，值得临床推广。当然该术式在实施过程中仍有一些需要注意的问题，需引起重视。

参考文献：

[1] JIANG Qihua,JIANG Qiwang.Primary radical operation for perianal abscess [J].Practial Clinical Medicine,2012,(8):44-45

[2] 丁义江．肛周脓肿和肛瘘的病因病理[M]．北京：人民卫生出版社，2006：35．

[3] 周锡阳.肛周脓肿手术时机的选择[J].现代中西医结合杂志，2009，18(34)：4272.

作者简介：

杨文治(1973-)，男，1997年毕业于云南中医学院中医系，硕士研究生学历，副主任中医师。现在云南省昆明市中医医院肛肠科工作。研究方向：中医肛肠疾病的诊治研究。