肩关节囊液压扩张法结合玻璃酸钠治疗冻结肩50例

武庆生，黄阿勇，梁永胜

(北京市门头沟区中医医院 骨科，北京 102300)

肩周炎[1]又称为“冻结肩”“漏肩风”“五十肩”等，是肩关节周围软组织损伤、退变而引起的以肩关节疼痛和功能障碍为主要临床表现的综合征。目前本病的中医治疗方法较多，如针刀[2]、理疗[3]、按摩[4]、针灸[5]、内服中药汤剂等，但疗效慢，治疗时间较长；西医常规治疗为口服非甾体抗炎药，胃肠道反应明显。笔者采用肩关节囊液压扩张法结合关节内注射玻璃酸钠治疗肩周炎50例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

于2014年1月～2017年11月收集在北京市门头沟区中医医院骨科门诊诊断为冻结肩患者100例，按数字随机表法分为治疗组50例、对照组50例。两组患者在性别、年龄、病程及Constant-Murley肩关节功能评分的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

依据《中医病证诊断疗效标准》[6]中肩周炎的诊断标准评定。①慢性劳损、外伤筋骨、气血不足感受风寒湿邪所致；②患者年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，多见于体力劳动者，多为慢性发病；③肩周疼痛，夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节功能活动障碍；④肩部肌肉萎缩，肩前、肩后、外侧均有压痛，外展功能明显受限，出现典型的“扛肩”现象；⑤X线检查，早期多为阴性，病程久者可有骨质疏松，偶有肩袖钙化点。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准的患者；②能配合功能锻炼者；③患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有严重心、肺、脑血管、肝肾功能不全疾病的患者；②严重糖尿病、重骨质疏松患者；③严重胃肠道疾病者；④有出血倾向的血液病患者。

2 治疗方法

基础治疗为肩关节功能锻炼如爬墙活动、前后摆动、后伸内旋、回旋运动、双手托天等，每日3次～4次，每次10遍～20遍。

2.1 治疗组

液压扩张法：患者取坐位，患肢自然下垂；穿刺点位于肩峰下缘向后外侧旁开1.5 cm。常规消毒，铺无菌巾，用5 mL注射器针头水平刺入关节腔内，有突破感，回抽无血液，说明穿刺成功，将曲安奈德1 mL与2 %利多卡因2 mL混合液摇匀缓慢将药物注入关节腔，然后接上20 mL注射器缓慢推入生理盐水20 mL(如果患者身材高大，改注射生理盐水30 mL)。最后注射玻璃酸钠2.5 mL(日本生化学工业株式会社高萩工厂生产)，穿刺结束后常规覆盖无菌辅料。1周1次，3周为1疗程。

2.2 对照组

采用肩关节囊液压扩张法同治疗组，1周1次，3周为1疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①VAS评分：视觉模拟评分法(Visual analogue scale/score，简称VAS)，在纸上面画一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上画一记号，表示疼痛的程度。②Constant-Murley肩关节功能评分[7]。

3.2 疗效标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[6]结合Constant-Murley肩关节功能评分[7]制定的疗效判断标准。优：肩部疼痛消失，肩关节功能恢复或基本正常，Constant-Murley评分≥90分；良：肩部疼痛减轻，活动功能改善，Constant-Murley评分较前改善，80分≤Constant-Murley评分<90分；可：肩部疼痛减轻，活动功能改善，Constant-Murley评分较前改善，60分≤Constant-Murley评分<80分；差：症状改善不明显，Constant-Murley评分<60分。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后疼痛VAS评分及肩关节功能评分比较

两组均能缓解疼痛，但治疗组VAS疼痛评分明显低于对照组，说明治疗组缓解疼痛更显著；肩关节功能均有改善，治疗组优于对照组，差异均有统计学意义。见表2、表3。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

表3 两组患者治疗前后Constant肩关节功能评分比较

3.4.2 两组临床疗效比较

治疗组优良率及有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较 例

3.4.3 不良反应观察

两组在治疗期间均未出现全身不适反应。

4 典型病例

李×,女,52岁,主诉右肩关节疼痛伴活动障碍3个月,夜间加重,否认有外伤史。查体：右肩关节周围钝性压痛，关节活动受限(尤以后伸内旋明显)：前屈90°，外展45°(伴有扛肩现象)，后伸30°，内旋10°，三角肌轻度萎缩。该患者曾先后在外院行按摩、针灸、理疗、口服药物等治疗，但效果不显，于2017年9月14日首次来我院就诊，诊断为右冻结肩。予以右肩关节囊液压扩张结合玻璃酸钠注射，每周1次，术后嘱其行肩关节舒缓活动，连续3次治疗后，患者右肩关节疼痛消失，肩关节活动正常，半年后随访，患者未见复发。

5 讨 论

肩周炎又称为“冻结肩”“肩凝症”“五十肩”。有学者根据国内外流行病学调查[8,9]认为，本病的好发年龄在50岁左右，发病率达20 %，女性略多于男性，双侧肩周炎发病率无明显差异。临床分期为炎症期、冻结期以及恢复期，病情发展到冻结期时肩关节功能活动受限，影响日常生活，例如梳头发、开车、穿衣服及系腰带等，严重时生活不能自理[10]。本病属祖国医学“痹证”范畴。《素问·上古天真论》说:“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”冻结肩多发生于五旬之人，五旬之人，肝肾亏虚，肝藏血、主筋，肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，精包括精、血、津、液四个部分，致使津液亏虚，传统中医学认为，液质稠，分布于关节、脏腑、脑髓，具有滑利关节、濡养脏腑、充养脑髓的作用。使用玻璃酸钠治疗肩周炎的也有报道[11]，玻璃酸钠是高分子蛋白多糖，具有润滑和保护关节软骨的作用，相当于中医理论体系“液”。玻璃酸钠能增强关节液的黏弹性和润滑功能，改善滑液组织的炎性反应，缓解疼痛，增强关节活动度。

查阅文献发现，现代医学认为冻结肩的主要特征有：①关节腔容量减小[12]；②关节囊明显增厚[13]，滑膜充血、增厚。超声检查冻结肩发现[14]，后期肩关节囊纤维化，囊壁增厚，滑膜粘连，关节囊内外逐渐形成广泛粘连而影响肩关节的功能。MRI检查肩周炎中发现[15]，肩关节囊、肱二头肌长头腱滑膜囊、肩胛下肌腱下滑膜囊和喙突下滑膜囊的无菌性炎症，表现为充血、水肿和炎性细胞浸润,伴组织液渗出。通过冻结肩的影像学检查得知，冻结肩的主要病理改变时肩关节囊挛缩以及炎性细胞浸润。肩关节囊液压扩张疗法[16]通过液体的压力逐步扩张挛缩的关节囊，使关节腔容积逐渐增大，粘连得以分离，改善肩关节的功能。扩张液含有少量激素、利多卡因阻断了炎性介质与致痛物质的形成，改善了关节囊内环境，促进软组织的正常恢复[17]。通过三次液压扩张法防止再粘连现象发生，抑制纤维化，同时具有抗炎和改善局部微循环的作用。本研究表明,肩关节囊液压扩张法结合玻璃酸钠治疗冻结肩有效率达到94.00 %,优良率为88.00 %,未见有不良反应。

一般肩关节腔的容量为20 mL～30 mL，而在冻结肩情况下关节腔容量小于10 mL，且大多数低于 5 mL～6 mL，如果关节囊扩张剂量太多，则易导致关节囊破裂。如果关节囊扩张剂量太少，起不到扩张粘连的作用[18]。

笔者认为，根据患者体格不同，给予不同剂量的扩张剂，一般情况下，给予1 mL曲安奈德、2 mL利多卡因、20 mL生理盐水、2.5 mL 玻璃酸钠，对于体格比较壮实者，改用30 mL生理盐水结合上述药物，在注射过程中，患者自觉患肩有饱胀感。如果患者饱胀感剧烈，暂停或减量扩张剂。

综上所述，玻璃酸钠结合肩关节囊液压扩张法治疗冻结肩临床疗效满意，安全性较高，值得临床推广。

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作者简介：

武庆生(1963-)，男，1997年毕业于北京中医药大学中医系，大学学历，主治中医师。现在北京市门头沟区中医医院骨伤科工作。研究方向：中医骨伤外治法研究。