体部肿瘤放疗的体位固定技术研究现况

梁谨 蒋玉洁 黄嵩峰 陆振 罗彪

【关键词】放射治疗；体部肿瘤；体位固定；热塑体膜；负压真空垫

中图分类号：R730.55文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.032

肿瘤放疗技术发展一百余年以来，放射治疗的体位固定技术[1～2]也得到不断地更新完善。21世纪肿瘤放射治疗进入“精确定位、精确计划、精确放疗”的三精时代。体位固定作为肿瘤放射治疗精确定位的首要环节直接影响着定位精度和摆位精度，从而影响放射治疗的疗效。重复摆位的精度对放射治疗质量保证至关重要。然而在体部肿瘤放射治疗的定位摆位过程中仍存在很多影响精度的因素，比如患者自身的胖瘦程度、餐后引起的腹部膨胀、呼吸运动、膀胱充盈等都直接或间接影响着放射治疗的精准度。因此，为保证患者体位从定位开始到治疗全过程保持一致性，必须采用各种体位固定装置来保证患者体位的舒适度和重复性。我们总结了目前体部体位固定的方法和要点，并分析各种固定方式的优点和缺点。

1常用的体表划线标志固定方法

单纯体表划线固定方法是指不作任何体位固定措施，患者仰卧于CT模拟机床上，双手上举置于头顶，打开激光定位灯，然后在患者身体上画出激光定位灯投影到身上的“十”字标志线，并贴好铅点，进行CT定位扫描。这种方式是早期使用最为简单的方法。由于其移动大、摆位误差多、重复性差[3～4]，所以已经不符合“三精”时代的治疗需要。

2应用体板（垫）+体表标志固定方法

2.1乳腺托架固定技术乳腺癌放射治疗采用乳腺托架作为体位固定装置。首先将乳腺托架摆放到CT模拟机床上适当的位置，患者暴露上身仰卧于乳腺托架上，适当调节头托位置，嘱患者躺好。为防止身体下滑，适当调整脚底楔形垫位置。患侧上肢外展上举放于手托内，并抓住握手柄。依据情况调整手托的角度、高度和握手柄等在合适的位置，目的在于使腋窝充分暴露上肢不受到照射。打开激光灯调整患者体位，使患者体部正中矢状线与激光线重合。并记录下头枕位、手托、手柄位置等各个参数，作为照射时重复摆位的依据。此时可适当移动托架使激光定位灯投影于身体脂肪相对少的体表位置，勾画出激光定位灯投影于体表的“十”字标记线。然后标出“十”字中心点贴上铅点，设置好CT定位扫描条件进行CT定位扫描。乳腺托架固定技术有几方面优缺点[5～7]，首先借助乳腺托架固定可以随意调节患者与床面角度，患者的手臂等部位都能在每次治疗保持相同的位置，使每次重复摆位得到良好的固定和重复，提高了放射治疗的精确度和治疗效果。其次乳腺托架以其结构简单、使用方便等特点能较好地保证患者舒适体位和重复性。患者体位的不变，能有效地保证周围器官和组织不受或少受损伤，降低了正常组织的照射量，从而降低并发症的发生[8]。然而太胖或太瘦患者由于本身与托架之间的相对位置的不确定[9]，会导致摆位的重复性不佳。另外，对于患有肩周炎以及术后皮肤的牵拉导致的手臂不能上举的患者，也不能使用乳腺托架进行固定。

2.2负压真空垫固定技术体部肿瘤放疗患者重复定位和摆位采用负压真空垫固定。技术上首先将真空垫抽成半真空状态放置于体架上，患者仰卧于真空垫内，调整好患者身体位置使身体充分接触真空垫，形成半包裹状态。用真空泵对真空垫缓慢抽气的同时对真空垫进行按压塑形，使真空垫形成拟合人体的凹模。打开激光定位灯，按照激光灯所示“十”字线在患者皮肤表面标示出“十”字线并贴上铅点，设置好CT定位扫描条件进行CT定位扫描。负压真空垫固定技术[10～12]的优点是体位舒适，个性化的真空垫凹模为患者重复摆位精度提供了有力保障。真空垫还能有效固定易动的躯干以及外展的手臂，使患者在同一体位下保持长时间不移动，减少身体移动带来的定位和重复摆位误差。然而，真空垫固定技术也有不足的地方，就是长时间使用会出现真空垫漏气而变形，导致治疗的精确度下降，严重的需要重做计划。

3应用体架+固定体膜固定方法

3.1热塑体膜固定体部肿瘤放射治疗采用热塑体膜固定技术及热塑体膜固定体架，患者平躺于热塑体膜固定板上，打开激光定位灯，调整患者体位，使其自然放松舒适，双手自然上举抱头，体中线尽量与激光定位灯中线重合或平行。热塑体膜放入恒温水箱（水温70℃左右）进行软化，然后将软化的热塑体膜拍干水分后置于定位部位牵拉固定好。在热塑体膜尚未全面硬化时适度轻压塑形使其与患者皮肤充分接触，待其塑形好后，打开激光定位灯，调整定位床适当位置，按激光定位灯所示的“十”字线在体膜上画出“十”字线并贴上铅点；调整CT定位扫描条件行体部常规CT定位扫描。热塑体膜体位固定技术的优点[13～15]是可以避免皮肤画线，不影响美观；固定效果好，能有效减少呼吸运动带来的摆位误差；减少由于重复摆位误差而引起正常组织受照面积增加，提高了靶区治疗准确率。热塑体膜也存在一些缺陷[16]，其与体表的贴合度受到体重影响，治疗过程中如果身体变瘦或变胖都会引起较大治疗误差，患者在体膜中出现旋转现象，导致重复摆位存在误差。

3.2热塑体膜+负压真空垫固定热塑体膜+负压真空垫是指采用体部固定架置于CT模拟机床上，将真空固定垫铺于固定架上，嘱患者仰卧，双手上举放置头顶平躺于真空固定垫上，适当调整体位，对负压真空垫缓慢抽气塑形，并用恒温水箱（水温70℃）对热塑膜加热，然后迅速将热塑膜置于定位处塑形与固定。打开CT模拟定位激光灯，调整定位床位置，与冷却好的热塑体膜表面按激光灯所示“十”字线，标记“十”字中心并贴上铅点；调整CT定位条件行体部常规模拟CT定位扫描。热塑体膜+负压真空垫体位固定技术具备热塑体膜固定技术的优点[17～18]，固定效果良好，有效控制呼吸运动的范围，提高了摆位治疗精度，也可以弥补单纯使用熱塑体膜的缺陷，避免身体的微小旋转和移动，提高了舒适性和重合度。特别对于体型偏瘦、皮下脂肪较少患者来说更是如此[19]。为了弥补这些缺点，联合两种方案的体位固定技术应运而生，因此也得到了质的提升。

3.3热塑体膜加发泡剂泡沫垫体位固定热塑体膜加发泡剂泡沫垫体位固定技术是指采用发泡剂泡沫垫替代负压真空垫的作用，首先在板上放置“工”形固定板，铺好薄膜袋后倒入发泡剂，待发泡剂发泡柔软时让患者躺上，待其硬化后便和患者体形相一致，不易发生位移。泡沫垫制作完成后根据需要使用热塑体膜固定体位，贴好定位铅点，然后调整好CT定位條件进行定位扫描。热塑体膜加发泡剂泡沫垫体位固定技术[20～21]的特点，发泡剂泡沫垫是根据患者体形而制成的，硬化后不会发生变形。患者躺在这种个体化的泡沫垫上有利于提高摆位的重复性，而且这种泡沫垫不会像负压真空垫存在漏气的风险，并且患者与泡沫垫紧密接触没有悬空，舒适度显著提高。这样就减少了患者身体扭曲和空间的移动，从而提高了重复摆位的精度，提高了治疗的效果。

4小结

肿瘤放疗技术的飞速发展源于医学影像技术、计算机技术以及放疗设备的不断更新。随着先进放疗设备的出现，适形调强放射治疗（Intensitymodulated radiation therapy，IMRT）、影像引导放射治疗（Image guide radiation therapy，IGRT）、四维适形放射治疗等高精度的放射治疗技术也随之出现。这些精确放疗技术使肿瘤靶区得到均匀和陡峭的高剂量梯度，既而又保护周围重要器官少受危害。体位固定的优劣和精准的摆位重复性是高精度放疗技术的前提保证。体位固定贯穿着整个肿瘤放射治疗过程，直接影响放射治疗效果。各种精确治疗都是通过分次摆位治疗完成的，每次体位固定和摆位操作的优劣决定着治疗的成败。体位固定中的装置制作、摆位等环节的质量控制极其重要。根据放射治疗的需要，采用不同的固定方法比如真空垫、热塑膜、发泡胶等固定装置可有效防止治疗过程中位置的移动，以及限制部分的呼吸运动影响，很好地提高放射治疗靶区的精度要求。总之，先进的高精度放射治疗技术需要恰当的体位固定和准确的重复摆位。一般来说，肿瘤的局部控制率和肿瘤靶区剂量成正比。因此，必须提高肿瘤靶区剂量的准确率，只有正确摆位，合适的体位固定以及放射治疗师认真严谨的治疗操作，才能有效减少周围器官的照射剂量，避免严重后遗症发生。参考文献[1]Mongioj V，Orlandi E，Palazzi M，et al.Setup errors analyses in IMRT treatments for nasopharyngeal carcinoma to evaluate time trends，PTV and PRV margins[J].Acta Oncol，2011，50（1）：6171.

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（收稿日期：2018-01-27修回日期：2018-04-16）

（编辑：梁明佩）±s）[n=30，n（%）]3∶1（比例号）【关键词】参考文献[1] （收稿日期：）