急性早幼粒细胞白血病不同PML/RARa亚型的临床特点分析

马 涛，邢宏运，李晓明，吴鹏强

(西南医科大学附属医院血液内科，四川泸州 646000)

急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)约占急性髓系白血病的10%，早期易合并弥漫性血管内凝血(DIC)，出现严重出血导致患者死亡，在全反式维A酸(all-trans retinoic acid，ATRA)及三氧化二砷(arsenic trioxide，ATO)应用后，已成为预后良好的亚型，但仍有部分患者早期难以缓解，出现早期复发、严重并发症甚至死亡[1-2]。APL特征性的遗传学改变为t(15；17)，存在早幼粒细胞白血病-维A酸受体α(PML-RARa)融合基因，PML-RARa分为3种亚型，即长型(L型、bcr1)、变异型(V型、bcr2)和短型(S型、bcr3)[3]。本研究对本科收治的PML-RARa分型明确的49例APL患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年6月至2017年7月本院收治的初诊APL患者72例，选取其中PML-RARa基因分型明确且治疗规范的49例APL患者进行分析，其中男30例，女19例，中位年龄36.8岁(14～79岁)。以上患者均经形态学、遗传学、多重逆转录-PCR(RT-PCR)检测确诊，39例行免疫学分析。其中L型37例(75.51%)，V型1例(2.04%)，S型11例(22.45%)。初诊白细胞(WBC)计数(0.34～97.27)×109/L，血红蛋白(Hb)23～124 g/L，血小板(PLT)计数(3～84)×109/L，凝血酶原时间(PT)11.9～21.0 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)20.0～56.5 s，纤维蛋白原(Flb)(0.58～5.59)g/L，乳酸脱氢酶(LDH)194.8～3 091.8 U/L。所有患者确诊后进行分层：低危组4例，治疗前WBC≤10×109/L，PLT>40×109/L；中危组29例，治疗前WBC≤10×109/L，PLT≤40×109/L；高危组16例，治疗前WBC>10×109/L[4-5]。

1.2方法

1.2.1资料收集与分析 所有患者行骨髓穿刺涂片进行细胞形态学检查，取骨髓标本，行染色体核型分析，采用PCR法检测PML-RARa 3个亚型的转录水平，采用6色流式行免疫表型分型，采用二代测序检测FLT3-ITD及FLT3-TKD基因突变(送杭州艾迪康医学检验中心检测)。

1.2.2治疗方案 低、中危组首选ATO 10 mg/d静脉滴注+ATRA 25～40 mg·m-2·d-1口服，根据患者的一般情况、有无其他基因突变考虑±蒽环类药物。高危组若存在高白细胞血症，首选大量补液加砷剂、小剂量化疗、羟基脲降低WBC计数后，再予以ATRA±蒽环类药物治疗；若无高白细胞血症，予以砷剂+ ATRA±蒽环类药物治疗。所有治疗过程中需注意碱化水化、血制品支持、保护重要脏器等对症处理。缓解后行腰椎穿刺+鞘内注射预防中枢神经系统白血病。行2次蒽环类药物±阿糖胞苷强化2个疗程。维持治疗使用ATRA 14 d，间歇14 d，使用亚砷酸14 d，休息14 d；共完成5个循环。最后进入随访阶段。

1.2.3疗效判断 疗效判断参考髓系白血病疗效判定标准，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)及未缓解(NR)[6]。

1.2.4随访 自确诊之日随访至死亡或2017年7月，中位随访时间为13.4个月(0.1～36.0个月)。

2 结 果

2.1患者危险分层、早期死亡(ED)原因及1疗程缓解情况 3种PML-RARa亚型患者的危险分层、ED、1疗程缓解情况见表1。49例患者中ED 6例，占12.24%，其中低危患者1例，占25.00%(1/4)，为79岁老年男性患者；中危患者2例，占6.89%(2/29)；高危患者3例，占18.75%(3/16)。ED的患者中S型3例，占全部S型患者的27.27%(3/11)，3例(27.27%)死于颅内出血；L型3例，占全部L型患者的8.11%(3/37)，2例(5.4%)死于颅内出血， 1例(2.56%)死于肺部感染；V型无患者发生ED；L型与S型患者ED发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.84，P>0.05)。1疗程完全缓解率：L型患者70.27%(26/37)，V型患者100.00%(1/1)，S型患者72.72%(8/11)；2疗程均达CR，仅1例患者达CR后复发，经再次治疗后达CR。

表1 3种PML-RARa亚型患者的危险分层、ED原因及1疗程缓解比较(n)

2.2患者的FLT3基因突变及伴附加染色体异常情况 3种PML-RARa亚型患者的FLT3基因突变、伴附加染色体异常情况见表2。49例患者中发生FLT3突变9例，占18.36%；其中FLT3-ITD 7例，占14.28%(7/49)，L型8.11%(3/37)，S型36.37%(4/11)，V型0例，S型与L型相比，差异有统计学意义(χ2=5.43，P<0.05)；FLT3-TKD 2例，L型5.40%(2/37)，S型0例，V型0例，S型与L型相比，差异无统计学意义(χ2=0.59，P>0.05)。伴附加染色体异常的患者共9例，L型21.62%(8/37)，V型0例，S型9.09%(1/11)，S型与L型比较，差异无统计学意义(χ2=0.78，P>0.5)。

表2 3种PML-RARa亚型患者的FLT3基因突变及伴附加染色体异常情况(n)

*：P<0.05，与S型比较

2.3患者临床血液学指标情况 3种PML-RARa亚型患者的WBC、PLT计数，Hb、Flb、LDH水平及PT、APTT情况见表3。其中，L型Fib水平为1.90(1.11，2.49)g/L，S型Fib水平为0.91(0.71，1.68)g/L，差异有统计学意义(Z=-2.680，P=0.007)。

2.4患者的免疫表型 3种PML-RARa亚型患者的免疫表型分析见表4。L型患者CD34阳性率为16.66%(5/30)，S型患者为62.50%(5/8)，S型与L型比较，差异有统计学意义(χ2=6.84，P<0.05)；L型患者HLA-DR阳性率为26.66%(8/30)，S型为12.50%(1/8)，S型与L型比较，差异有统计学意义(χ2=0.70，P<0.5)；L型患者CD56阳性率为6.66%(2/30)，S型为37.50%(3/8)，S型与L型比较，差异有统计学意义(χ2=5.25，P<0.05)；L型患者中CD34/HLA-DR共阳者阳性率为10.00%(3/30)，S型为12.50%(1/8)；L型患者中CD34/CD56共阳者阳性率为3.33%(1/30)，S型为12.50%(1/8)。

表3 3种PML-RARa亚型患者的临床血液学指标情况(M)

*:P<0.05，与S型比较

表4 3种PML-RARa亚型患者的免疫表型分析

*:P<0.05，与S型比较

2.5患者的生存分析 3种PML-RARa亚型患者的生存分析见图1。L型患者的1年生存率及2年生存率均为91.9%，S型患者的1年生存率及2年生存率均为72.7%，V型例数较少，不做比较；L型患者中位生存时间为33个月，95%CI为29～36个月，S型患者中位生存时间为20个月，95%CI为13～27个月；L型患者及S型患者生存率Log-Rank检验，差异无统计学意义(χ2=2.888，P=0.089)，但L型患者生存率高于S型患者。

图1 3种PML-RARa亚型患者的生存分析

3 讨 论

APL是目前治疗效果最好的急性髓系白血病(AML)，其具有特殊的染色体及基因改变[7]，PML的断裂位点不同导致PML-RARa产生了3种不同的亚型。本研究中，L、S、V 3种亚型分别占75.51%、22.45%、2.04%，以L型最常见，V型最少见，与国内王迎等[8]报道的62.0%、27.8%、10.2%相似，而KUCHENBAUER等[9]报道L型与S型比例大致相等，L、S、V型比例分别为49%、48%、3%，可能与人种差异及选择偏移相关。

目前APL的疗效好，但极易合并严重凝血功能障碍致严重出血，尤其是颅内出血，从而导致患者发生ED。本研究12.24%的患者出现ED，L型及S型各占50%，主要死亡原因为严重出血、严重感染、白细胞瘀滞症、肿瘤细胞溶解综合征等，其中以颅内出血为首要死亡原因，且很多患者的ED与其耽误诊治时间密切相关。LOU等[10]研究显示，526例APL患者出现38例ED，占7.2%，并通过多因素分析提出了Sanz分层[4]的改进版，低危(WBC≤10×109/L，PLT≤40×109/L)，中危(WBC/PLT≤0.2，且年龄≤60岁，不在低危组中)，高危(WBC/PLT≥0.2，或年龄≥60岁，不在低危组和极高危组中)，极高危(WBC≥50×109/L)；其ED发生率分别为0、0.6%、12.8%、41.2%，该分层将年龄完善入APL的预后分层，显得更加客观。本研究也观察到1例79岁的高龄患者，虽是低危组，但仍出现ED。HOU等[11]的研究提示ED发生率为16.2%(35/216)，主要与出血、分化综合征、感染相关。HE等[12]研究发现128例APL患者中有26例出现ED，占20.3%，S型的比例达69.23%(18/26)，CD34阳性患者占65.38%(17/26)，主要死亡原因为脑出血，其研究提示高WBC、低Flb、M3v、CD34+及S型与患者ED的发生明显相关。本研究亦发现S型患者的ED发生率高于L型患者，分别为27.27%及8.11%，差异无统计学意义(P>0.05)。在Flb水平上，S型患者为0.91(0.71,1.68)g/L，L型为1.90(1.11,2.49)g/L，二者差异有统计意义(P<0.05)，而低纤维蛋白原血症被认为是导致严重出血进而发生ED的原因之一[12]，S型患者ED发生率高可能与其低纤维蛋白原血症相关。

FLT3-ITD突变被认为是AML预后不良的因素之一[13]，但其对APL预后的影响尚有争议[14]。POIRÉ等[15]对245例新诊断的成人APL进行分析，发现FLT3突变率为48%，FLT3-ITD突变率为31%，均高于本研究结果。本研究中FLT3突变率为18.36%，FLT3-ITD突变率为14.28%，与王迎等[8]报道的FLT3-ITD突变率为12.1%相似，可能与人种差异或选择偏倚相关。POIRÉ等[15]认为，FLT3-ITD对缓解率、诱导死亡率、总生存时间及无病生存时间无影响。但有的学者认为，FLT3-ITD突变可能引起高白细胞血症，导致APL患者的预后更差，引起更高的诱导死亡率[16-17]。马荣军等[18]亦认为CD34阳性及FLT3-ITD突变是APL的潜在预后不良因素。本研究提示，FLT3-ITD突变L型占8.11%，S型占36.37%，V型0例，S型与L型相比，差异有统计学意义(P<0.05)，S型患者FLT3-ITD的突变率高，预后可能欠佳。

大量学者的研究表明，免疫表型中CD34阳性及CD56阳性是APL预后不良因素[15，18-20]。本研究中L型患者CD34阳性率为16.66%，S型患者为62.5%， 差异有统计学意义(P<0.05)；L型患者CD56阳性率为6.66%，S型为37.50%，差异有统计学意义(P<0.05)，S型患者的预后可能欠佳。

在使用相似治疗的情况下，本研究对3种PML-RARa亚型患者的生存时间进行分析，发现L型患者的1年及2年生存率均为91.9%，S型患者的1年及2年生存率均为72.7%，L型患者生存率高于S型患者，但差异无统计学意义(χ2=2.888，P=0.089)。

综上所述，PML-RARa 3种不同亚型的临床特点并不一致，本文主要分析对比了S型患者与L型患者的相关资料，提示S型患者的1年及2年生存率低于L型患者，ED发生率高于L型患者，在同等危险度分层下，S型患者的预后可能较L型患者差。在临床资料的对比上发现，可能与S型的Flb水平低于L型患者，FLT3-ITD突变率、CD34阳性率及CD56阳性率均高于L型患者相关。而RUIZ-ARGÜELLES等[21]及TAN等[22]的研究发现，可能由于在APL发生过程中因PML-RARa融合基因断裂位点不同(S型为外显子6，L型为内含子6)导致不同亚型对ATRA的敏感性不同，从而患者出现不同的预后，其亦认为L型相较于S型预后好。但仍需大量数据对不同PML/RARa亚型患者临床特点是否存在差异做进一步分析，并在现有分层的基础上进一步判断预后，指导APL患者的个体化治疗。

[1]ARTEAGA M F，MIKESCH J H，FUNG T K，et al．Epigenetics in acute promyelocytic leukaemia pathogenesis and treatment response:a TRAnsition to targeted therapies[J]．Br J Cancer，2015，112(3)：413-418．

[2]MCCLELLAN J S，KOHRT H E，COUTRE S，et al．Treatment advances have not improved the early death rate in acute promyelocytic leukemia[J]．Haematologica，2012，97(1)：133-136．

[3]CHEN Z，TONG Y，LI Y，et al．Development and validation of a 3-Plex RT-qPCR assay for the simultaneous detection and quantitation of the three PML-RARa fusion transcripts in acute promyelocytic leukemia[J]．PLoS One，2015，10(3)：e0122530．

[4]SANZ M A，LO COCO F，MARTN G，et al．Definition of relapse risk and role of nonanthracycline drugs for consolidation in patients with acute promyelocytic leukemia:a joint study of the PETHEMA and GIMEMA cooperative groups[J]．Blood，2000，96(4)：1247-1253．

[5]ZHU H H，WU D P，JIN J，et al．Oral tetra-arsenic tetra-sulfide formula versus intravenous arsenic trioxide as first-line treatment of acute promyelocytic leukemia:a multicenter randomized controlled trial[J]．J Clin Oncol，2013，31(33)：4215-4221．

[6]张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准[M]．3版．北京：科学出版社，2007：131-132．

[7]TESTA U，LO-COCO F．Targeting of leukemia-initiating cells in acute promyelocytic leukemia[J]．Stem Cell Investig，2015，2：8．

[8]王迎，魏辉，刘兵城，等．三种PML/RARA亚型急性早幼粒细胞白血病临床特点对比分析[J]．山东医药，2015，59(27)：7-10．

[9]KUCHENBAUER F，SCHOCH C，KERN W，et al．Impact of FLT3 mutations and promyelocytic leukaemia-breakpoint on clinical characteristics and prognosis in acute promyelocytic leukaemia[J]．Br J Haematol，2005，130(2)：196-202．

[10]LOU Y，MA Y，SUN J，et al．Effectivity of a modified Sanz risk model for early death prediction in patients with newly diagnosed acute promyelocytic leukemia[J]．Ann Hematol，2017，96(11)：1-8．

[11] HOU J，WANG S，ZHANG Y，et al．Causes and prognostic factors for early death in patients with acute promyelocytic leukemia treated with single-agent arsenic trioxide[J]．Ann Hematol，2017，96(12)：2005-2013．

[12]HE B，HU S，QIU G，et al．Clinical characteristics of acute promyelocytic leukemia manifesting as early death[J]．Mol Clin Oncol，2013，1(5)：908-910．

[13]LAN Q Y，ZHI Y L，HENG H，et al．Chemical space of FLT3 inhibitors as the potential anti-AML drugs[J]．Recent Pat Anticancer Drug Discov，2017，12(4)：296-322．

[14]NG C H，CHNG W J．Recent advances in acute promyelocytic leukaemia[J]．F1000Res，2017，6：1273．

[15]POIRÉ X，MOSER B K，GALLAGHER R E，et al．Arsenic trioxide in front-line therapy of acute promyelocytic leukemia (C9710):prognostic significance of FLT3 mutations and complex karyotype[J]．Leuk Lymphoma，2014，55(7)：1523-1532．

[16]GALE R E，HILLS R，PIZZEY A R，et al．Relationship between FLT3 mutation status,biologic characteristics,and response to targeted therapy in acute promyelocytic leukemia[J]．Blood，2005，106(12)：3768-3776．

[17]BEITINJANEH A，JANG S，ROUKOZ H，et al．Prognostic significance of FLT3 internal tandem duplication and tyrosine kinase domain mutations in acute promyelocytic leukemia:a systematic review[J]．Leuk Res，2010，34(7)：831-836．

[18]马荣军，朱尊民，袁晓莉，等．成人急性早幼粒细胞白血病预后相关因素分析[J]．中华血液学杂志，2017，38(7)：592-596．

[19]ZENGH，YINLD，LIP，etal．ThelevelofperipheralbloodcirculatingCD34+cellsishigherinacutepromyelocyticleukemiapatientswithadverseprognosticfactors[J]．Hematology，2016，21(9)：513-519．

[20]XU F，YIN C X，WANG C L，et al．Immunophenotypes and immune markers associated withacute promyelocytic leukemia prognosis[J]．Dis Markers，2014(2014)：421906．

[21]RUIZ-ARGUELLES G J，GARCÉS-EISELE J，REYES-NUEZ V，et al．More on geographic hematology:the breakpoint cluster regions of the PML/RARalpha fusion gene in Mexican Mestizo patients with promyelocytic leukemia are different from those in Caucasians[J]．Leuk Lymphoma，2004，45(7)：1365-1368．

[22]TAN Y，BIAN S，XU Z，et al．The short isoform of the long-type PML-RARA fusion gene in acute promyelocytic leukaemia lacks sensitivity to all-trans-retinoic acid[J]．Br J Haematol，2013，162(1)：93-97．