RPH联合外剥内扎术与PPH治疗重度混合痔的临床效果比较

雷新益 张志云 吉祖进 蒋学军 杨勇

湖北医药学院附属东风医院结直肠肛门外科（湖北十堰 442008）

痔是最为常见的一种肛肠疾病，临床表现主要有便血、排便疼痛等症状。流行病学调查结果显示我国人群肛肠疾病患病率高达50.0%左右，且肛肠疾病患者中98.0%左右有痔疮症状［1-2］。混合痔为痔的主要类型，是内痔与外痔相互融合而形成的，可伴有出血、脱垂等症状；特别是部分重度混合痔呈环状脱出，痔核间少或无明显分界，痔达Ⅲ度或Ⅳ度，对于治疗的要求很高［3-4］。重度混合痔的治疗目标是减轻痔的症状为主，不需要治疗没有实际症状的痔。传统外剥内扎术疗效可靠，但是术后肛垫组织、肛管及齿线破坏严重，从而产生较多并发症［5-6］。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是伴随肛垫下移学说而形成的手术方式，具有成功率高、操作简单、疗效良好等优势，可悬吊肛垫，恢复肛门正常的解剖关系，使痔核血供减少而萎缩，保留肛垫的生理机能［7-8］。自动弹力线痔疮套扎术（RPH）是对传统的胶圈套扎术进行改良而得到的新技术，利用弹力线拥有的弹性收缩性能将痔核套扎，具有操作便捷、效果明显、复发率低等特点［9-10］。RPH维护了齿线区域的生理功能，充分保留了肛管直肠黏膜，减少了术后肛门异物感、疼痛、肛管狭窄等并发症的发生［11-12］。本文比较了RPH联合外剥内扎术与PPH治疗重度混合痔的临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机、回顾性、对照与抽样原则，2013年2月至2017年1月选择在我院诊治的重度混合痔168例作为研究对象，纳入标准：患者年龄在18至85岁之间；术前肛门无明显畸形且功能正常者；无手术禁忌征者；临床表现为出血、疼痛、痔块脱垂等症状；符合重度混合痔的诊断标准，内痔均为Ⅲ-Ⅳ期；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：伴随肛瘘、肛裂等其它肛门部疾病者；肠道感染性疾病患者；伴有精神障碍等不能配合调查者；哺乳期、妊娠期妇女。以不同的治疗方法把患者分成对照组、观察组，均为84例，且两组在病程、体质指数、年龄等方面没有明显差异。见表1。

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

组别观察组对照组t或χ2值P值例数84 84性别（男/女）44/40 42/42 0.095 0.758年龄（岁）56.22±2.43 56.00±3.14 0.221 0.687临床分期（Ⅱ期/Ⅲ期/Ⅳ期）40/36/8 44/32/8 0.426 0.808病程（年）2.13±0.31 2.08±0.45 0.092 0.814体质指数（kg/m2）22.48±2.11 22.11±2.76 0.332 0.611

1.2 手术方法 对照组给予PPH治疗，观察组给予RPH联合外剥内扎术治疗。

RPH手术：腰麻后扩肛，用碘伏对肛内、肛周进行消毒，将内窥镜置入肛门，把齿状线直肠黏膜暴露出来，将负压抽吸系统与负压吸引接头相连，持续负压抽吸把痔上黏膜吸到枪管内，在负压值为-0.08 Mpa时，对棘轮进行转动，将弹力线释放，打开负压释放开关，释放被套扎组织，抽拉推线管，残端弹力线包括距离4～5 mm，继续在痔上黏膜处理后，出肛门内窥镜，暴露内痔核与齿线，充分止血后包扎。

外剥内扎术：患者腰麻满意后采用右侧卧位，扩肛，碘伏消毒肛周和肛门内。做“V”字型切口，从基底向内侧分离至齿线上0.5 cm左右，剥离曲张的静脉团、切除增生的结缔组织。中弯血管钳钳夹内痔基底部分，切除钳上混合痔组织残端，呈放射状切口，止血钳夹住痔核基底部，电凝止血或缝扎止血。

PPH手术：采用江苏法兰克曼公司生产的配套痔环状切除吻合器，患者取截石位或侧卧位，局麻成功后，消毒术野皮肤铺好无菌巾，适当扩肛，探查痔核的分布、大小、状态等情况，取出内栓。放入荷包缝合辅助肛镜进行荷包缝合，吻合器张开至最大限度，进行痔的切割，检查切除的直肠粘膜是否完整，缝扎止血，充分按摩肛门与暴露残留痔核，使吻合口减张，剪去结扎部分约2/3痔核组织与明显突出的痔核，纱布胶布压迫固定。

1.3 观察指标 （1）围手术指标：详细观察并记录两组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间。（2）疗效评估：（治愈+显效）/本组例数×100.0%=总有效率，在术后3个月进行判定：治愈：痔核组织完全消失或萎缩，临床症状消失；显效：痔核组织萎缩或基本消失，临床症状有了明显改善；无效：没有达到以上标准或是症状更加严重。（3）记录两组术后3个月的尿潴留、肛门失禁、肛门直肠狭窄、继发性肛裂等情况。尿潴留为尿液不能排解，胀痛难忍，导尿量达800 mL以上；继发性肛裂是齿线下肛管皮肤纵行全层裂开后形成的溃疡，难以自行愈合；肛门失禁是指因各种原因导致肛门功能自主控制出现障碍；肛门直肠狭窄是指肠道变窄，粪便通过受阻碍。（4）记录与测定两组患者术前1 d与术后3个月的肛管血流动力学指标，包括最大峰值流速（PSV）、最小峰值流速（EDV）等。

1.4 统计学方法 应用软件SPSS 21.00分析，采用例数、百分比、±s来描述计数数据与计量数据，采用卡方分析与t检验进行数据对比，P＜0.05，则表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术指标对比 所有患者均成功完成手术，在手术时间、住院时间等方面，观察组比对照组明显要少（P＜0.05）。见表2。

2.2 并发症发生情况对比 观察组术后3个月的尿潴留、肛门失禁、肛门直肠狭窄、继发性肛裂等并发症发生率为7.1%，对照组为28.6%，观察组比对照组明显低（P＜0.05）。见表3。

表2 两组围手术指标对比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s

表2 两组围手术指标对比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s

例数84 84组别观察组对照组t值P值手术时间（min）17.22±4.55 34.45±5.13 8.224 0.002术中出血量（mL）5.44±2.31 30.27±4.21 14.294 0.000术后住院时间（d）7.72±1.43 12.44±2.41 4.556 0.032

表3 两组术后3个月并发症发生情况对比Tab.3 Complications of 3 months after operation in the two groups were compared例（%）

2.3 总有效率对比 术后3个月，在总有效率方面，观察组达到97.6，对照组为85.7%，即观察组比对照组明显要高。见表4。

表4 两组术后3个月总有效率对比Tab.4 Comparison of the total effective rate between the two groups 3 months after operation例

2.4 肛管血流动力学指标变化对比 观察组与对照组3个月的肛管PSV与EDV值都低于术前1 d（P＜0.05），观察组3个月的肛管PSV与EDV值与对照组比较有明显降低（P＜0.05）。对比见表5。

表5 两组手术前后肛管血流动力学指标变化对比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s

表5 两组手术前后肛管血流动力学指标变化对比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s

组别观察组对照组t值P值例数84 84 PSV术前1 d 20.11±2.49 20.48±3.19 0.278 0.613术后1个月13.00±3.41 16.98±2.44 5.333 0.014 t值12.843 7.294 P值0.000 0.009 EDV术前1 d 2.67±0.55 2.61±0.41 0.045 0.833术后1个月0.93±0.42 1.56±0.66 5.663 0.012 t值17.294 11.833 P值0.000 0.000

3 讨论

重度混合痔是肛肠外科较为复杂而严重的疾病，会导致肛管支架组织松弛、肛垫下移、断裂等。以往认为痔病的发生机制为肛管黏膜下的静脉曲张，不过当前研究指出痔是人皆有的正常解剖结构，痔是由肛垫下移而成［13-14］。由于重度混合痔呈环状脱出，痔核间少或无明显分界，为此在临床上需要采用手术治疗。

外剥内扎术是重度混合痔最为常用的手术方式之一，对于单发或痔核孤立的患者治疗效果好，但是在术后需要保留一定的黏膜桥和皮桥，且一次最多只能切除3个痔块，为此对于患者的创伤比较大，患者创面愈合时间也比较长［15］。PPH手术是依据肛垫下移学说，环行切除齿状线以上2～3 cm的直肠粘膜并吻合痔上黏膜，切断直肠下动、静脉的末端分支，悬吊肛垫，恢复肛门正常的解剖关系，保留了肛垫的生理机能，使痔核血供减少而萎缩［16］。RPH借助于器械，将自动弹力线套扎于痔核的根部，使痔核缺血、坏死、脱落，其能够阻断内痔的血管供应，消除痔核的出血和脱垂等临床症状，可悬吊肛垫至正常解剖位置，也具有操作方便等优势［17］。本研究显示所有患者均成功完成手术，在手术时间、住院时间等方面，观察组比对照组明显要少（P＜0.05）。术后3个月，观察组的尿潴留、肛门失禁、肛门直肠狭窄、继发性肛裂等并发症的发生率是7.1%，而对照组高达28.6%，即观察组比对照组低得多（P＜0.05），这表明RPH联合外剥内扎术治疗治疗重度混合痔能促进患者康复，减少术后并发症的发生。

重度混合痔主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合，内痔达Ⅲ度或Ⅳ度。传统外剥内扎术虽为混合痔的治疗“金标准”，但是在术后需要保留一定的皮桥，影响肛门美观，不利于患者康复。RPH体现了痔的现代治疗新观念，并未采用金属吻合钉，避免了金属异物产生的各种副作用；采用弹力线进行套扎，能够将内孔径缩小到近乎为“0”，在脱落后不会产生较大创面［18］；痔上黏膜错位套扎吻合避免了痔上黏膜吻合钉合术后发生狭窄的可能。PPH不仅能够将痔核切除，同时还可以起到肛垫恢复以及固定效果，能够减少伤口创面愈合时间，维护肛门括约肌正常生理功能，缓解患者术后疼痛程度［19］。不过随着手术开展时间与手术例数的增加，PPH术也暴露出一些缺点，比如PPH术后复发率明显高于传统外剥内扎切除术，为此在术后要积极进行随访观察。本研究显示观察组与对照组术后3个月的总有效率分别为97.6%和85.7%，观察组高于对照组（P＜0.05），也表明RPH联合外剥内扎术疗重度混合痔能提高治疗效果。痔是肛垫下移、病理性肥大以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，同时还伴有出血、脱垂等症状［20］。

本研究显示观察组与对照组3个月的肛管PSV与EDV值都低于术前1 d（P＜0.05），观察组3个月的肛管PSV与EDV值与对照组相比降低（P＜0.05）。从机制上分析，RPH联合外剥内扎术能使得痔的血流供应会减少，导致痔核皱缩，可促进痔的收缩，从而最终致使痔病的症状显著缓解；特别是联合手术的应用使得进入痔核的血液减少，导致痔核皱缩，故流入/流出比降低，可直接阻断出血的血管，符合解剖生理学的要求。不过本研究的随访时间比较短，术后随访6个月，尚需更为长期、大量的临床研究来评价各种手术的优良性。

总之，相对于PPH，RPH联合外剥内扎术治疗重度混合痔能能减少痔血管血流，具有更好的微创性，能减少术后并发症的发生，从而提高治疗效果。

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