320排CT在下颌角肥大诊断与分型中的应用

陈卡娜，颜玲，金武军

下颌角肥大又称“方型脸”，会使女性失去温柔、甜美的特征，东方女性多以“鹅蛋脸”或“瓜子脸”为美[1-2]。目前，在整形外科领域已有共识，对于下颌角肥大应按照分型个性化治疗，明确分型方法对于术式的选择具有指导意义。然而，对于下颌角肥大的诊断与分型一直争议不断，有按照咬肌是否肥大将之大致分为真性与假性肥大的分型[3]，也有将小颏畸形等因素考虑在内的分型[4]。针对下颌角骨性的肥大，较多倾向于Baek的分型方法[5]，根据下颌角肥大的方向及形态将其分为：外翻型（即侧方突起为主者）、后下突出型及复合型（综合具有前两者的特征）。本研究借助高精度320排螺旋CT三维重建下面部软组织及下颌骨，探索一种新的诊断与分型方法，以期为临床提供数据参考及术式指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究影像学资料来自中山大学附属第三医院，选择非下颌部原因进行颌面CT扫描的人群20例，均为女性，年龄20～30岁，设为观察组；同时选取该院行下颌角肥大整形术患者术前CT扫描共20例，均为女性，年龄20～30岁，设为肥大组。

1.2 扫描方法 采用日本东芝公司Aquilion ONE 320排CT，HPXW 8600 workstation工作站，美国Vital公司的Vitrea fx 2.1软件。采用仰卧位扫描方式，CT扫描层厚为0.5 mm，电压为120 kV，电流250～300 mA，扫描后1 mm薄层重建，将图像数据传输到HP XW 8600 workstation工作站。

1.3 测量及数据分析方法

1.3.1 骨性结构测量指标 应用工作站Vitreafx2.1软件内置的电子尺进行各项指标的测量，在二维窗上将层厚调整至最薄，使测量点及面在同一层面上，以确保测量误差达到最小，再将层厚调整至最厚，完整显露整个下颌骨骨质，拍照保存数据。

骨性结构测量指标说明如下：（1）颧骨间距：两侧颧点的距离；（2）下颌角间距：两侧下颌角点的距离；（3）下颌升支宽度：平咬合平面下颌升支的宽度；（4）下颌切迹距下颌骨下缘：下颌切迹最低点距下颌骨下缘的距离；（5）下颌骨下缘长：颏联合下缘距下颌角点的距离；（6）下颌角角度：下颌支后缘与下颌体下缘所形成的夹角；（7）下颌夹角：两侧下颌角点与颏联合下缘所形成的夹角；（8）下颌仰角：眶下缘与外耳门上缘（眶耳线）与下颌骨下缘所形成的夹角；（9）升支髁突垂线夹角：经髁突后缘作眶耳线的垂线，与下颌升支后缘所构成的夹角；（10）下颌外翻角：沿OGo线斜行切割下颌骨，在所得截面上测量下颌角骨质向外突出的角度（图1）。

1.3.2 软组织测量指标 （1）咬肌的长宽：咬肌在颧弓上的附着至其下缘的长度以及咬肌前后缘相距的宽度（图2A）；（2）咬肌厚度：横断面上咬肌最厚处的厚度（图2B）；（3）下面部宽：软组织进行重建以后，过口角与下颌角点连线进行切割，所得截面上测下面部的宽度。

1.4 统计方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；相关性分析采用Pearson相关分析＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组测量值比较 两组下颌角间距、咬肌的厚度、下面部宽、下颌角角度及下颌仰角差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）；其他各测量指标差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表1。

2.2 相关性分析 下面部宽分别与下颌角间距及咬肌厚度成正相关，下颌角角度分别与下颌仰角及升支髁突垂线夹角成正相关（≥0.70，均＜0.05），其中下颌角角度与下颌仰角相关性最强（=0.91＜ 0.01）。

2.3 几何学研究 进一步从几何学进行分析，如图3所示，将下颌骨下缘所构成的平面抽象出来，A、C两点分别为双侧的下颌角点，B点为颏联合在下颌骨下缘的点，∠1、∠2为双侧下颌外翻角在下颌骨下缘的投影角；∠3为下颌夹角（即∠ABC）。线段AB与线段BC分别为双侧的下颌骨下缘直线长度，A’、C’为下颌角外侧骨质最突起点。

2.4 医学参考值范围 计算各个测量值的95%单侧参考值范围，以拟定诊断标准，见表2。

3 讨论

造成下颌角肥大外观的影响因素很多，如下颌角间距、咬肌的厚度、下颌角角度、下颌仰角及升支髁突垂线夹角等[6-7]。对于下颌角肥大患者，必须综合各个因素进行分型与诊断，以获得最佳手术方案。本研究表明，下颌角肥大的人群，其下颌角间距、咬肌厚度、下面部宽度、下颌角角度及下颌仰角与正常人群之间的差异均有统计学意义（均＜0.05）。其中下面部宽度及下颌角角度分别是决定下面部正面与侧面的形态的两大主要因素。通过相关性分析，可知下面部宽度与咬肌厚度、下颌角间距成正相关，而下颌角角度与下颌仰角及升支髁突垂线夹角成正相关。而在几何学模型中，AC的长度由双侧的下颌骨下缘长及下颌夹角决定，下颌骨下缘越长，下颌夹角越大，则AC越宽。而A’C’的长度，还需考虑下颌角外翻的程度，也就是说，下颌外翻角在下面部的宽度也具有重要的影响作用。由此将下颌角肥大患者分为如下5型：（1）单纯咬肌肥大型：单纯由于咬肌过厚导致的正面观下面部过宽；（2）外展型：由于下颌角间距过大（可由下颌夹角过大、下颌骨下缘长度过长引起），而使得正面观下面部过宽；（3）外翻型：由于下颌外翻角过大导致的下面部骨质过宽，导致正面观下面部过宽；（4）后下突出型：下颌角角度过小引起的侧面观下颌角部形态向下和/或向后突出，而下颌仰角及升支髁突垂线夹角的大小决定其向下向后突出的程度；（5）复合型：以上任两型或两型以上复合而成。

表1 两组测量值比较

表2 各测量值95%单侧参考值范围

图1 下颌外翻角的测量注：A图为五线截面示意图：OA为牙槽缘延长线，OE为外斜线，两线交点设为O点，OGo为O点与下颌角点的连线，OB与OD分别为上三线所构成的两角的角平分线。B图为沿 OGo线斜行切割下颌骨所得截面二维图像，在所得截面上可测量下颌角骨质向外突出的角∠1的角度

图2 咬肌的长宽与厚注：A为咬肌的长宽，B为咬肌的厚度

图3 下颌骨下缘示意图注：A、B、C三点可构成一个三角形，已知AB、BC长度及夹角∠ABC的角度，则AC的长度可利用三角形余弦定理公式（AC2=AB2+BC2－ 2×AB×BC×cos∠ABC）求得

根据本研究结果及分型可制订参考诊断标准：（1）单纯咬肌肥大型：咬肌厚度＞18 mm，下面部宽度超过135 mm，其他指标正常（下颌角间距＜110 mm，下颌外翻角＜30°，下颌角角度＞108°）。（2）外展型：下颌角间距＞110mm，下面部宽度＞135 mm，余指标正常（咬肌厚度＜18 mm，下颌外翻角＜30°，下颌角角度＞ 108°）。（3）外翻型：下颌外翻角＞30°，下面部宽度＞135 mm，余指标正常（咬肌厚度＜18mm，下颌角间距＜110mm，下颌角角度＞ 108°）。（4）后下突出型：下颌角角度＜108°，可根据下颌仰角及升支髁突垂线夹角判断其向下向后突出的程度，余指标正常（咬肌厚度＜18 mm，下颌角间距＜110 mm，下颌外翻角＜ 30°）。（5）复合型：以上任两型或两型以上复合而成。

下颌角肥大诊断标准可以指导临床治疗方案的制定，如单纯咬肌肥厚者可仅以肉毒素治疗；下颌角外翻为主者及外展不明显者，可做下颌角部外板劈除即可矫正；下颌角向下向后突出者及外展明显者则需行下颌角全层截骨，如由于下颌夹角过大引起的外展明显者，常伴有颏部短缩，需加行隆颏术。此外，每一位下颌角肥大的患者的审美观都不尽相同，术前与患者进行良好沟通，才能使得手术效果最优化。

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