预防性主动脉内球囊反搏用于高危冠状动脉旁路移植术患者疗效分析

郑大为，邵国丰，孙乐波，周青云，石活顺，徐国栋，陆周一

主动脉内球囊反搏（IABP）可以升高舒张压，增加冠脉血流，减少收缩期外周血管阻力从而减少心脏负荷，改善心功能。目前已经在冠心病的治疗中得到广泛应用，特别是对于高危冠状动脉旁路移植术（CABG）患者，围手术期应用IABP逐年增多[1-2]。不过，恶性心律失常及心肌梗塞常发于手术中或术后，IABP经常在血管活性药物无效或需大剂量维持时紧急应用，并且仍有35%～50%的围手术期死亡率[3]。因此，对于此类高危CABG患者，围手术期应早期，积极以及合理使用IABP[4]。本文探讨围手术期预防性应用IABP用于高危CABG患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宁波市医疗中心李惠利医院2011年3月至2017年3月行CABG患者82例。入选患者术前中国冠状动脉旁路移植手术风险评估系统（SinoSCORE）≥ 6分，均于术中或者术后6 h内置入IABP。其中41例为预防性应用IABP（A组），另41例为围术期发生严重心血管事件时使用（B组），恶性心血管事件包括以下情况：（1）收缩压低于 90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（2）心电图显示心肌缺血或心肌梗塞；（3）有室速室颤，心室率＞150次/min或者心室率＜40次/min。A组男26例，女15例；年龄57～73岁，平均（65.60±5.30）岁。合并高血压30例，慢性阻塞性肺病（COPD）14例，糖尿病14例，急性心肌梗死8例。B组男28例，女13例；年龄45～79岁，平均（64.15±6.75）岁。合并高血压32例，COPD18例，糖尿病13例，急性心肌梗塞9例。两组一般资料差异无统计学意义(＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 IABP置入及撤除 经股动脉置入IABP，均选择8F30ml球囊导管。导管顶端定位于左锁骨下动脉开口下1cm，球囊位置由胸片确认，常规使用肝素抗凝。初始时选用1∶1比例反搏，若心电图满意则选R波图形好的导联作为触发模式，不满意者用动脉压作为触发模式。撤除IABP的指征包括：循环稳定，多巴胺用量＜ 10 g·kg－1·min－1；无严重心律失常；尿量满意以及血气分析满意。逐步减少反搏频率，当反搏频率降至1∶4时，观察30 min，如果疾病没有反复，则拔除导管，同时需使穿刺处少量喷血以冲洗可能的血栓，穿刺点加压压迫30 min。

1.2.2 手术方法 两组患者于体外或非体外循环下行 CABG。胸骨正中切口，桥血管选择左侧乳内动脉及大隐静脉。确定靶血管，用Octopus心脏固定器固定，前降支与乳内动脉用8-0 polypropylene线吻合，右冠及回旋支则与大隐静脉用7-0 polypropylene线吻合。如果患者在非体外下，无法维持循环，则术中改行体外循环下手术。

1.3 观察指标 观察记录两组一般手术情况、桥血管数量、IABP支持时间、呼吸机支持时间及术后并发症等情况。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组IABP支持时间、呼吸机支持时间、输血量及术后引流量差异均有统计学意义（ =2.5、6.72、7.42、3.03，均＜0.05）；两组正性肌力药物支持时间、监护室治疗时间、术后住院时间及血管桥数量差异均有统计学意义（=2.17、2.55、6.48，均＜0.05）；血管桥数量差异无统计学意义（=0.71＞ 0.05）；两组体外循环应用情况差异无统计学意义（2=2.04，＞0.05）；两组术后病死率、围术期心肌梗死发生率差异均有统计学意义（2=5.14、16.7，均＜0.05）。见表1。

3 讨论

IABP在冠心病的治疗中应用广泛。作为一个机械性辅助装置，其作用的主要机制是在心舒张期使气囊充气，增加舒张压及冠脉血流；在收缩期前球囊抽气，可以减少心脏后负荷及氧耗，从而可以更好地改善心肌的能量供给以及增加心排量[6-9]。IABP经常是在患者出现急性临床心血管事件时考虑置入，主要用于帮助患者脱离体外循环，维持患者血流动力学稳定[10-11]。但在应用IABP以后，患者的死亡率仍较高，达35%～50%[4,12-13]。有学者[14-15]发现对于高危患者积极地预防性地置入IABP可以减少患者的死亡率。但IABP是有创的，有一定的并发症发生率，其主要的并发症包括出血、感染、血管损伤等，同时IABP费用较高，对于CABG患者常规应用IABP目前尚未被广泛接受。

另外IABP主要是应用于心脏结构基本正常下心肌缺血导致的心功能不全。而对于已出现了多器官功能衰竭，心肌已出现严重的不可逆性损伤或非心肌缺血导致的低心排单纯应用IABP并无明显疗效。如果将IABP作为最后的抢救手段来应用，而此时心肌及其余器官功能往往已存在不可逆转的损害，从而大大降低疗效。

本研究两组IABP支持时间、呼吸机支持时间、输血量及术后引流量差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），表明预防性应用IABP可改善手术进程，减少患者手术时间及耐受；两组术后病死率、围术期心肌梗塞发生率差异均有统计学意义（均＜0.05），提示围术期预防性使用IABP可减少术中意外事件的发生，提高手术成功率，且患者术后并发症较少。预防性应用IABP各项疗效指标均有改善，而手术病死率的下降尤为重要。主要有以下原因：（1）对于此类高危冠脉搭桥患者，预防性IABP确实降低了围术期心肌梗塞的发生率，而后者是影响患者预后的独立危险因素；（2）预防性IABP使术中血流动力学更稳定，减少术中各种正性肌力药的剂量，同时减少了各种应激对心肌的损伤；（3）预防性应用IABP较紧急情况下其安装过程更从容准确，同时对手术进程干扰小。

表1 两组疗效评价及并发症情况

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