以完善自我为核心的团体心理治疗对稳定期精神分裂症患者自我效能、自尊、自我接纳水平及社会功能的疗效

朱春燕，孙继军，汤剑平，施剑飞

精神分裂症是一种病因复杂，临床表现异质性的慢性致残性疾病，影响到全球约1%的人群[1]，占疾病总负担的1.0%[1]。精神分裂症患者的社会功能康复越来越引起社会各界的重视。精神分裂症患者自我接纳、自我效能和自尊水平较低[2]。病耻感、自我接纳水平、低自尊水平对其生活质量、社会功能，甚至暴力行为均有影响[3-4]。故本研究根据康复期精神分裂症患者的心理特征，设计了以完善自我为核心的团体心理治疗，以期通过系统的心理康复治疗，提高其自我接纳、自尊水平，更好地促进社会功能的恢复。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2015年 3月至2016年12月就诊于杭州市第七人民医院的精神分裂症患者。入组标准：（1）年龄 19 ～ 50 岁；（2）小学毕业以上；（3）符合美国《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-V）精神分裂症诊断标准；（4）阳性与阴性症状量表（PANSS）总分＜60分，且前3个月内使用相同的抗精神病药物，药物治疗剂量稳定在一定水平。排除标准：（1）有酒精、药物等物质滥用史；（2）严重脑器质疾病（脑血管病、痴呆等），躯体疾病包括心血管疾病、肝肾疾病及内分泌疾病等；（3）聋、哑、口吃及躯体其他严重疾病者；（4）智力障碍者，成人韦氏智力测验 IQ＜86分。脱落标准：（1）病情波动无法进行系统心理治疗者；（2）患者或家属要求终止治疗的。共纳入152例。采用随机数字表法分为干预组和对照组。整个研究期间，对照组有6例患者脱落（4例因急性发作住院，2例因症状波动而门诊调整药物），干预组有 4例脱落（未能完成系统心理治疗），实际完成治疗分别为72例和70例。干预组男38例，女34例；年龄18～44岁，平均（28.32±3.68）岁；平均受教育年限（9.72±3.84）年；平均病程（12.22±3.46）个月。对照组男 36例，女34例；年龄 18～44 岁，平均（28.29±3.59）岁；平均受教育年限（9.18±4.06）年；平均病程（11.30±2.52）个月。两组上述资料差异均无统计学意义（均＞ 0.05）。

1.2 方法 对照组给予原抗精神病药物维持治疗。干预组给予原抗精神病药物+团体心理治疗。团体心理治疗具体如下：训练师由1名精神科医师和1名临床心理治疗师共同担任，把训练组进一步分成小组训练，每组8～10人；训练师运用《训练师手册》和《患者作业手册》，每周训练2次，每次60～90 min，连续训练4周。

心理治疗过程：（1）第1次：建立团队（自我介绍及介绍他人，建立成员的相互认同、信任和接纳，给团队起名字，建立团体规则，确定个体的目标和团队的目标）。（2）第 2次：相互介绍彼此，我是一个什么样的人（自画像，列举优缺点）。（3）第3次：全面地评价自己，正确认识优缺点，加深对自己目前心理特征的认识。（4）第4次：别人怎样看待我（在游戏中体会社交时人们的关注点，我对自己的看法和别人对我的看法是否一致）。（5）第5次：技巧训练（对视练习，真诚的赞美等），积极暗示、激励、学习赞美、接纳及欣赏自己。（6）第6次：我的过去、现在和将来（将负性的资源转变成积极的资源，建立人生目标）。（7）第 7次：室外活动（讲演、文艺表演及推销等实战练习）。（8）第 8次：自我认识重建（识别歪曲自我认识，如泛化、综合标定、过滤、极化思维、自责、个人化、看透他人心思、控制谬误及情绪性推理等，接纳自我）。

1.3 功能评估 （1）临床评估：采用PANSS评估精神分裂症患者的精神症状及严重程度，由1名接受过成人韦氏智力量表正规培训的心理评估人员对患者进行智力水平测查。（2）心理学特征的评估：①一般自我效能感量表（GSES），包括10个项目，每个项目评分l～4分，评分越高，自我效能感越好。②自尊量表（SES），共10个条目，5个项目正向记分，5个项目反向计分，各项目得分相加即为总分。4级评分，总分范围是10～40分，分值越高，自尊程度越高。③自我接纳问卷（SAQ），共16题，l～4分，4级评分，含自我接纳因子和自我评价因子，得分越高自我接纳和自我评价越高。（3）社会功能的评估：采用个人和社会功能量表（PSP），总分0～100分，分为10个等级。7l～100分，表示患者社会功能和人际交往无困难或有轻微困难；3l～70分，表示有不同程度的能力缺陷；30分以下，表示功能低下，患者需要积极的支持或密切监护。

1.4 统计方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用 检验；计数资料比较采用2检验；相关性分析采用Person相关分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床评估结果比较 两组韦氏成人智力得分、PANSS总分、PANSS一般症状总分、PANSS阳性症状总分、PANSS阴性症状总分及氯丙嗪当量差异均无统计学意义（≤0.586，均＞ 0.05）。见表 1。

2.2 两组治疗前后自我心理特征及社会功能比较 干预前，两组GSES、SES、SAQ及 PSP得分差异均无统计学意义（≤0.887，均＞0.05）。干预后，干预组GSES、SES、SAQ及PSP水平均优于治疗前（均＜0.05）；对照组干预前后差异均无统计学意义（≤1.942，均＞ 0.05）。干预组干预后GSES、SES、SAQ及PSP水平均优于对照组（均＜0.05）。见表2。

2.3 相关分析显示 PSP得分与GSES、SES、SAS得分均呈正相关（ =0.437、0.330、0.312，均P＜ 0.05）。

表1 两组临床评估情况

表2 两组治疗前后自我心理特征及社会功能比较 分

3 讨论

精神分裂症患者经过系统的药物治疗，从急性期进入缓解期，直至回归社会，经历着社会歧视、偏见[5]，这些负面的信息使得患者自我概念改变，包括否定自我和低自尊[6]，严重影响健康、生活质量和社会功能[7]。本研究探讨以完善自我为核心的团体心理治疗对自我效能、自尊水平的疗效，以及自尊水平对社会功能的中介效应，以期为精神分裂症患者提供有效的康复治疗措施。结果显示，干预组患者经过系统的团体心理治疗，自我效能、自尊水平、自我接纳水平以及社会功能水平较治疗前显著改善。其原因可能与患者在治疗过程中更全面、更客观认识自我、接纳自我，自我评价趋向于更客观等认知改变有关，从而自尊水平、自我效能感得到改善。精神分裂症患者的自我评价缺陷是有一定的神经生物学基础[8]。精神分裂症患者在面对不同性质的评价（正性/负性），脑区激活与正常人不同，同时患者组背内侧前额叶、颞叶、楔叶及背外侧前额叶的灰质体积较正常对照组减小。然而，这种生物学改变，是素质性还是状态性的，尚需结合脑功能影像学检查及治疗后随访，将更有助了解这一个神经生物学机制。

一项基于6个欧洲国家的经典研究显示，超过80%精神分裂症患者有持续的社会功能问题[9]，这些数据均提示精神分裂症患者个人与社会功能情况不容乐观。改善患者社会功能，使患者重返社已成为精神分裂症治疗的重要目标[9]。本研究显示，经过系统的心理治疗随着患者自尊水平的提升，患者的社会功能水平也有所提高，同时精神分裂症患者自尊水平与其社会功能水平存在相关性，与Fulginiti等[10]研究结果一致。研究发现精神分裂症患者社会功能水平与其病前的状态如家族史、病前社会功能、起病相关情况以及疾病时症状程度、认知功能水平影响不大[11]。这提示病后干预康复水平很可能是影响患者社会功能水平的关键。综上所述，有计划、有针对性的为精神分裂症患者进行以完善自我为核心的团体心理治疗，能改变患者的自我接纳水平、提高自尊心，增强自信心，有利于社会功能的改善。本研究系横断面研究，纳入的样本量比较小，以及服用不同种类的抗精神病药物，存在一定的混杂因素，同时研究未进行随访，尚处于探索阶段，仍需扩大样本，进行随访时，以观测远期治疗效果。

[1] Turner TH. Long term outcome of treating schizophrenia [J]. BMJ, 2004,3 (29)：1058-1059.

[2] Vidovi D, Breci P, Vilibi M, et al. Insight and self-stigma in patients with schizophrenia [J]. Acta Clinica Croatica,2016,55(1)：23-28.

[3] Wartelsteiner F,Mizuno Y,Frajo-Apor B,et al.Quality of life in stabilized patients with schizophrenia is mainly associated with resilience and self-esteem[J].Acta Psychiatr Scand,2016,134(4)：360-367.

[4]Yoo T,Kim SW,Kim SY,et al.Relationship betweensuicidality and low self-esteem inpatients with schizophrenia[J].Clin Psycho pharmacol Neurosci,2015,13(3)：296-301.

[5] Dickerson FB,Sommerville J,Origoni AE,et al.Experiences of stigma among outpatientswith schizophrenia[J].Schizo-phrenia Bulletin,2002,28：143-155.

[6] Zäske H, Degner D, Jockers-Scherüb M,et al. Experiences of stigma and discrimination in patients with first-episode schizophrenia[J]. Nervenarzt,2016,87(1)：82-87.

[7] Livingston JD,Boyd JE.Correlates and consequences of internalized stigma for people living withmental illness：a systematic review and meta-analysis[J].Social Scienceand Medicine,2010,71：2150-2161.

[8] Tan S, Zhao Y, Fan F, et al. Brain correlates of self-evaluation deficits in schizophrenia：a combined functional and structural MRI study[J].PLoS One,2015,10(9)：138737-138749.

[9]Wiersma D,Wan derling J,Dragom irecka E,et a1.Social disability in schizophrenia：its development and prediction over 15 years in incidence cohorts six European centers[J].Psychol Med,2000,30(5)：1155-1167.

[10] Fulginiti A, Brekke JS. Self-esteem and quality of life as predictors of current suicidal ideation among individuals with schizophrenia[J].Community Ment Health J,2015,51(6)：654-662.

[11]佘生林,易文英,范敏珍,等,精神分裂症稳定期个人与社会功能水平影响因素研究[J].河北医药,2013,35(24)：3749-3750.