清肾降浊汤治疗慢性肾脏病的临床观察及对血清甲状旁腺激素的影响

陈红星

慢性肾脏病（CKD）是一种常见的临床综合征，指各种慢性肾实质疾病缓慢地出现肾功能减退直至衰竭[1]。慢性肾功能衰竭会导致甲状旁腺激素（PTH）分泌增多，PTH升高会加重肾功能损害及其他系统的功能障碍[2]。因此，如何早期治疗CKD伴PTH升高患者，对延缓CKD进展至关重要。临床上一些慢性肾衰早期的患者通过中药治疗后，血清PTH、肌酐等水平可以维持在一个稳定的阶段，甚至下降到正常水平。本研究通过对CKD 3、4期辨证属肝肾阴虚证患者采用清肾降浊汤联合常规治疗，探讨清肾降浊汤的临床疗效及对血清PTH的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省衢州市中医医院肾内科收治的CKD患者90例，诊断标准参照美国 NKF-K/DOQI CKD临床实践指南的定义和分期定义[3]。将90例患者按照随机数字表法分为对照组和治疗组，各45例。两组患者CKD符合：（1）15 ml· min－1· 1.73 m－2≤肾小球滤过率（GFR）＜60 ml·min－1·1.73m－2，病程≥3个月，有或无肾脏损伤证据；（2）15ml·min－1· 1.73m－2≤肌酐清除率（Ccr）＜60 ml· min－1·1.73 m－2；（3）伴 PTH 升高，并符合肝肾阴虚证证候诊断标准[4]。对照组中男22例，女23例；年龄 31～62岁；平均（46.8±15.6）岁。治疗组中男24例，女21例；年龄32～64岁；平均（47.7士15.9）岁。两组性别、年龄差异均无统计学意义（均＞ 0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 接受严格的饮食治疗，原则为优质低蛋白、低钾、低磷、低脂饮食。蛋白质每天摄入量根据患者体质量，以0.6 g/kg标准摄入；每天磷的摄入量不能超过10mg/kg；每天能量摄入量根据患者体质量，控制在147 kJ/kg；若合并血糖升高的病例则皮下注射胰岛素并控制其血糖在7mmol/L以下；有合并高血压的病例以西药（如科素亚）降压并控制其血压范围在 135/85 mmHg（1 mmHg≈0.13 3kPa）以下；并纠正水、电解质、酸碱平衡的失调，纠正钙、磷代谢紊乱。

1.2.2 治疗组 在对照组的基础上口服清肾降浊汤（生地15g、知母6g、黄柏6 g、山茱萸15 g、山药15 g、牡丹皮6g、茯苓15 g、车前子15g、牛膝15g、六月雪15g、生大黄6 g、鹿衔草15 g、桑寄生15 g），其中大黄的用量按照其患者大便次数调整，大便以每天l～2次为佳；每天1剂，水煎2次，一共约250 ml，混匀，分2次服用。疗程为3个月。

1.2.3 检测项目 （1）血肌酐（Scr）测定：用苦味酸法测定；（2）尿素氮（BUN）测定：用酶速率法；（3）Ccr：按 Cockcroft公式计算[Ccr（ml/min）=（140 －年龄）×体质量／ 72×Scr（mg/d1）（男性），Ccr（ml/min）= （140－年龄）×体质量/85×Scr（mg/d1）（女性）]；（4）血清 PTH 的检测：抽血前夜8点后禁食，于第2天清晨空腹抽取静脉血4ml，离心分离其血清。采用电化学发光法（瑞士罗氏E-170电化学发光分析仪）检测其血清PTH的浓度。

1.3 临床疗效判定 按照参考文献[4-5]进行疗效判定。（1）显效：①临床症状改善，中医临床症状积分系数[（治疗前症状积分―治疗后症状积分）/治疗前症状积分]减少≥60%；②Ccr增加≥20%；③Scr降低≥20%。（2）有效：①改善临床症状，中医临床症状积分系数减少≥30%；②Ccr增加≥10%；③Scr降低≥10%。（3）稳定：①改善临床症状，中医临床症状积分系数＜ 30%；②Ccr无降低，或增加＜10%；③Scr没有升高，或减少到＜10%。（4）无效：①临床症状无改善或加重；②Ccr降低；③Scr增加。以上均以①项必备，第②③项具备其中1项，即可判定。

1.4 观察指标 比较两组疗效，治疗前与治疗 3个月后实验室指标如 Scr、BUN、Ccr、血清PTH的变化。

1.5 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料比较用2检验，等级资料比较采用秩和检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床证候疗效比较 对照组显效8例，有效7例，无效30例，总有效率为33.3%；治疗组显效20例，有效16例，无效9例，总有效率为80.0%，治疗组总有效率高于对照组（=19.96P＜ 0.05）。

2.2 临床症状 治疗组头晕头痛、腰酸膝软、口干咽燥、五心烦热、大便干结、尿少色黄症状疗效均好于对照组，差异均有统计学意义（≥8.26、均P＜ 0.05）。见表1。

2.3 两组实验室的指标比较 治疗后两组中Scr、BUN、PTH水平均治疗前降低（ ≥2.01，均P＜ 0.05），两组Ccr均有升高，但差异均无统计学意义（=1.03、1.57，均＞0.05）。两组治疗前 Scr、BUN、PTH、Ccr差异均无统计学意义（均＞0.05）。治疗后，观察组 Scr、BUN、PTH水平均低于对照组（均＜0.05）；Ccr高于对照组，但差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 在CKD的病情进展过程中，早期肾衰患者的中医辨证分型以气虚证或者阴虚证为主，到晚期或者重症时，患者主要表现出来的是阳气虚衰证。随着病程的进展、肾衰的加重，多出现阴虚证向阳虚证转化并且呈不断加重的趋势，终末期甚至出现阴阳两虚证，然而水、湿、浊、毒及瘀等病邪兼夹于病变全程，致使出现复杂的病理改变。有研究将慢性肾衰分为5型，即脾肾气虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气阴两虚型和阴阳两虚型，分别采取补脾益气，温肾利尿、滋补肝肾、温补脾肾、益气养阴、滋阴补阳治法进行有效治疗[5-8]。3.2 清肾降浊汤的方解及功能 《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”。明·李中梓通过运用《易经》哲学思想，根据《内经》中丰富的医学理论，参考历代医家的认识以后，在其《医宗必读》中提出了著名的“乙癸同源，肾肝同治”的理论观点。作者也根据上述理论自拟了清肾降浊汤，方以地黄、山药、山茱萸、为主滋阴健脾补肝肾；桑寄生益精充髓，强腰脊，滋肝肾，荣筋骨，此为治本；知母，黄柏，牡丹皮清泻相火，并制山茱萸的温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。CKD多夹有各种湿浊、瘀毒，故加用大黄、六月雪、车前子、鹿衔草祛风湿，利湿泻浊；加牛膝祛瘀行滞、降浊解毒，此为治标。全方配伍，有温有凉，有补益有清泻，诸药合用，共奏滋阴补肝肾，强腰脊，荣筋骨，祛风湿，利湿泻浊，祛瘀行滞、降浊解毒之效。笔者采用清肾降浊汤治疗肝肾阴虚型CKD3、4期高PTH血症患者，结果显示：治疗组总有效率高于对照组（＜0.05）。治疗组头晕头痛、腰酸膝软、口干咽燥、五心烦热、大便干结、尿少色黄症状疗效均好于对照组，差异均有统计学意义（均＜0.05）。治疗后两组中Scr、BUN、PTH水平均治疗前降低（均＜0.05），两组Ccr均有升高，但差异均无统计学意义（均＞0.05）。两组治疗前Scr、BUN、PTH、Ccr差异均无统计学意义（均＞0.05）。治疗后，观察组Scr、BUN、PTH水平均低于对照组（均P＜ 0.05）；Ccr高于对照组，但差异无统计学意义（）。本文结果与文献[9-11]报道结果类似，这是因为此类中药汤剂通过补肾祛浊法能较好地改善继发性PTH功能亢进，增加Ccr，促进PTH的排泄。

表1 两组中医临床的主要症状疗效判定结果

[1] 叶任高.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2000：569-579.

[2] 阮诗玮,任文英,杨爱国,等.慢性肾功能衰竭甲状旁腺激素和甲状旁腺激素相关蛋白的变化及相关性的临床研究[J].福建医药杂志,2001,23(6)：4-7.

[3] National Kidney Foundation.Clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation,classification,and stratification[J].Am JKjdney Dis,2002,39(2 Supp11)：S1-S266.

[4] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：人民卫生出版杜,1993：167.

表2 两组实验室的指标比较

[5] 中医病症诊断疗效标准.国家中医药管理局[J].南京：南京大学出版社发行：2012：126.

[6] 郑平东.慢性肾衰竭病因病机与临证辨治[J].上海中医药大学学报,2008,22(2)：1-3.

[7] 林美平,尹振祥.慢性肾衰竭的中医病因病机及其治疗探讨[J].中国中医急症,2006,15(2)：166-167.

[8] 林威远,邢芳.西药常规疗法配合中医辨证分型治疗慢性肾衰竭[J].中国中西药结合肾病杂志,2005,6(7)：424-425.

[9]Hu MC,Makoto K,Orson WM.The emerging role of Klotho in clinical nephrology[J].Nephrol DialTransplant,2012,27（Suppl 12）：2650-2657．

[10]刘春莹.中医药治疗慢性肾功能衰竭临证探索[J].陕西中医学院学报,2015,38(6)：11-13.

[11]徐婷婷,马晓燕.中医药治疗慢性肾功能衰竭概况[J].实用中医内科杂志,2015,29(11)：181-183.