甘露醇疗程与基底节区脑出血后迟发性脑水肿的关系

张焕

基底节脑出血是临床最常见的脑出血类型，具有病情重、进展快、致残率及致死率高等特点。脑水肿是其急性期最突出的表现之一，它可以导致患者颅内压增高，促使患者神经功能缺失加重，甚至诱发脑疝，威胁患者的生命[1]。因此，防治脑水肿是脑出血急性期最重要的治疗措施之一。甘露醇作为脱水剂被广泛应用于临床；然而长疗程应用，部分患者在发病2周后颅内血肿虽明显吸收但脑水肿却逐渐加重。笔者回顾性分析 80例基底节区脑出血患者的临床资料，探讨甘露醇疗程与基底节区脑出血后迟发性脑水肿的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省东阳市人民医院巍山分院2014年9月至2016年10月收治的基底节区脑出血患者80例，分为观察组和对照组，各40例。观察组男24例，女16例；年龄48～80岁，平均（61.2±8.4）岁；出血量10.9～32.5 ml，平均（20.6±4.9）ml。对照组男 22 例，女18例；年龄 46～82岁，平均（60.2±9.1）岁；出血量 9.6～ 30.2 ml，平均（20.2±5.1）ml。两组出血量、年龄及性别等差异均无统计学意义（均＞ 0.05）。1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）颅脑CT确诊为基底节区脑出血；（2）发病时间≤24 h；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≥8分；排除标准：（1）出血破入脑室或蛛网膜下腔；（2）继颅内动脉瘤、血管畸形、颅内肿及凝血功能障碍；（3）有严重的肝、肾功能不全；（4）入院3d内病情有明显加重趋势，或因脑疝形成而行手术治疗、死亡或放弃治疗。

1.3 治疗方法 所有患者均给予常规治疗和护理，包括调整血压、脑细胞营养药及并发症的防治等。对照组予20%甘露醇125 ml，每8小时应用1次，疗程10 d；观察组予20%甘露醇125 ml，每8小时应用1次，疗程15 d。

1.4 观察指标 治疗10、14d时根据颅脑CT按多田法计算颅内血肿体积[2]，公式为a×b×c/2，a为血肿最大长径，b为最大长横径，c为血肿层面数；血肿周围水肿体积=A×B×C/2，A血肿最大层面水肿区域的直径，B为血肿最大层面水肿区域的横径，C为水肿的层面数；实际水肿体积=周围水肿体积－血肿体积。

1.5 统计方法 采用 SPSS16.0统计软件进行分析。计数资料比较用2检验；计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用 检验＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组血肿体积和实际水肿体积比较 ml

2 结果

两组治疗10 d时脑血肿体积和脑水肿体积差异均无统计学意义（均＞0.05）；两组治疗14 d时脑血肿体积差异无统计学意义（＞0.05），观察组治疗14d时脑水肿体积明显高于对照组（＜0.05）。见表 1。

3 讨论

脑水肿是基底节区脑出血患者病情进展、神经功能缺失症状加重的重要原因。通常在发病1～3 d时病灶周围出现水肿，水肿在发病5～7 d时到达高峰，此后随着脑出血的吸收，脑水肿也会逐渐消失[3]。但临床会遇到脑出血发病2周后脑水肿突然加重导致病情变化的情况，即迟发性的脑水肿。通常与以下因素有关，如年龄、血肿降解毒性物质的释放、血肿周围缺血再灌注的损伤、渗透性脱水剂的长疗程应用等[4]。

甘露醇具有高渗性，能使血浆渗透压升高，促使细胞内水分子沿组织间隙渗透，诱导组织间隙水分转移至血浆，进而引起组织脱水，它可以显著缓解脑水肿，起到降颅压的作用[5]。此外，甘露醇有清除自由基作用，提高脑细胞对缺血、缺氧的耐受性。因此，甘露醇作为脑出血脱水剂被广泛应用。但长疗程的应用甘露醇却是迟发性脑水肿的重要原因。冀瑞俊等[6]曾对长疗程使用甘露醇后的脑出血进行影像学分析，结果证实了这一观点。这可能是由于脑出血后，血脑屏障受到破坏，甘露醇透过破坏的血脑屏障进入脑组织，且不易被脑组织代谢，疗程越长，甘露醇渗入到脑组织的量也越大，当积累到一定程度时，脑组织的渗透压高于血管内渗透压，形成逆向渗透压梯度，水分从血管渗透到脑组织内，引起迟发性脑水肿[7-8]。同时，长疗程的甘露醇会加重肾脏负担，导致肾功能不全，尤其在老年患者，甘露醇的应用时间尤需慎重[9]。

本文通过观察40例长疗程使用甘露醇的脑出血患者，结果亦证实长疗程的甘露醇应用易致迟发性脑水肿的发生，遗憾的是未对这些患者进行长期随访、观察，缺少最终转归的分析。

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