不同激素用药方案治疗儿童激素敏感型肾病综合征的对照研究

陈静，孙建新，宗冬梅，康国贵

原发性肾病综合征（PNS）占小儿时期肾病综合征总数90%以上，是儿童期常见的肾小球疾病[1]。临床上＞85%的肾病综合征患儿的肾脏病理为微小病变型，对糖皮质激素敏感，故糖皮质激素是治疗激素敏感型肾病综合征的首选药物。目前国内现行的口服泼尼松中长期疗法可使多数患儿病情缓解，但长期激素治疗的不良反应明显[2]。因此，初次治疗时如何减少患儿复发，又可减轻药物副作用以确定合适的治疗疗程是儿童肾内科医师亟待解决的问题。中华医学会儿科分会肾脏病学组2000年指南提出4周疗法，而2009年指南提出6周疗法[3-4]，后者方案已推广近8年，对于哪种方案可以最大程度减少复发及激素不良反应的报道较少。本研究拟通过对初发的激素敏感型肾病综合征患儿采用两种不同治疗方案，比较其疗效和副作用；旨在为临床选择适宜的方案提供依据及帮助。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1—12月和2016年1—12月31日在本院收治的初发激素敏感型肾病综合征的患儿 75例，其中2008年35例患儿为A组，2016年40例患儿为 B组。A组患儿男23例，女11 例；平均年龄（4.01±2.11）岁；单纯型32例，肾炎型3例。对照组男28例，女12例；平均年龄（4.13±2.14）岁；单纯型28例，肾炎型5例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。所有病例均符合中华医学会儿科学肾脏病学组2009年制定的肾病综合征的标准[4]。

1.2 治疗方法 A组患儿按照2000年指南[3]足量泼尼松片2mg·kg－1·d－1（按身高的标准体质量计算），最大剂量60 mg/d，分次口服。尿蛋白转阴后巩固至少2周，一般足量不少于4周，最长8周；以后以原足量两天量的2/3量，隔天晨顿服4周；如尿蛋白持续阴性，然后每2～4周减量2.5～5 mg，后逐渐减量，总疗程9个月。

B组患儿按照2009年指南[4]给予足量泼尼松片60mg·m－2·d－1或2mg·kg－1·d－1（按身高的标准体质量计算），最大剂量80mg/d，分次口服。尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周；而后隔天晨顿服1.5 mg/kg或40 mg·m－2· d－1（最大剂量 40 mg/d），共 6 周，然后逐渐减量，疗程9个月。

1.3 观察指标 比较两组患儿尿蛋白转阴时间，两组患儿在治疗3个月、6个月、12个月的复发率（复发：连续3d，尿蛋白由阴性转为3+或4+，或随机尿或晨尿尿蛋白/尿肌酐＞2 000 mg/g，24 h尿蛋白定量＞50 mg/kg），两组患儿12个月内激素治疗期间不良反应发生情况：感染例数、库欣面容、激素相关性眼病（高眼压、青光眼、白内障）、消化道症状（腹痛、呕吐）、肝功能损害、身材矮小及神经系统症状（兴奋、易激惹）。

1.4 统计方法 应用SPSS17.0软件统计统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组尿蛋白转阴时间的比较 A组尿蛋白转阴时间（8.11±1.57）d，B组尿蛋白转阴时间（9.11±1.30）d，差异无统计学意义（=0.28＞0.05)。

2.2 两组复发率的比较 A组3个月、6个月的复发率均低于B组（2=3.83、3.78，均＜0.05)；两组患儿12个月复发率的差异无统计学意义（2=0.80＞0.05)。见表 1。

2.3 两组12个月内激素不良反应发生率比较 B组激素相关性眼病发生率高于A组（＜0.05）；两组库欣面容、感染、消化道症状、肝损害、身材矮小、神经系统症状发生率差异均无统计学意义（均＞0.05)。见表2。

3 讨论

原发性肾病综合征大部分患儿的病理类型是微小病变型，对糖皮质激素有较高的敏感性。糖皮质激素可以抑制炎症反应，抑制免疫反应，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基底膜的通透性等发挥利尿、消除蛋白尿的作用[5]；然而长期使用糖皮质激素会出现一系列的不良反应，所以寻找最佳的激素治疗方案尤为重要。

本研究中两组尿蛋白转阴时间均在2周内，两组尿蛋白转阴时间的差异无统计学意义，与参考文献[6]报道结果。这提示2009年方案中的激素耐药的界定时间4周更合适；2000年方案中的8周的标准，不仅激素服用时间长，且激素不良反应也增加。

原发性肾病综合征患儿激素初始治疗后，80%～90%可完全获得缓解，其中10%～20%不复发，10%～20%为非频复发，40%～50%为频复发[7]。本研究中A组患儿在3个月、6个月的复发率均低于B组（均P＜ 0.05），与付辉等[8]报道结果相似。这可能与B组在激素诱导结束后激素减到原剂量的3/8有关，因为激素减量过快也是复发的因素之一[9]。但12个月两组复发率的差异无统计学意义，这提示两种方案对于更远期的复发率无影响；但本研究随访时间短，有待随访时间进一步延长才能更明确。

糖皮质激素是原发性肾病综合征患儿的一线药物，但长期口服激素会出现严重的不良反应，如生长抑制、骨质疏松、青光眼、白内障、甚至失明等[10]，特别是生长迟缓往往导致患儿进入青春期后最终身高低于正常水平[11]。在本研究中B组患儿的激素相关性眼病较A组高，其中以激素诱导期治疗时出现的眼压高为主，可能与B组患儿足量激素口服6周时间长有关，也可能与近几年临床医生对激素相关性眼病的重视及对患儿眼科疾病筛查较前增多有关。两组患儿感染、库欣面容、消化道症状、身材矮小、肝损害、神经系统症状发生率差异均无统计学意义（均＞0.05），这提示两组患儿远期激素不良反应差异无统计学意义。在激素治疗过程中，不良反应以感染为主，可能的原因是一方面肾病综合征患儿本身细胞和体液免疫功能受损，另一方面激素会抑制机体的正常免疫反应。感染又会导致复发，故在激素治疗期间避免感染，或有明确感染存在时，需积极抗感染。

表1 两组患儿疗效的比较 例（%）

表2 两组患儿激素不良反应的比较 例

综上所述，对于控制初发的激素敏感型肾病综合征短期复发的效果，2000年方案优于2009年方案，未增加激素不良反应。2000年方案在激素诱导缓解阶段口服时间短，增加了患儿口服药物的依从性，也减少了家属对激素的不良反应的心理负担。但由于本研究样本少及观察时间短，对于更远期的疗效需长期随诊。

[1] 单文捷,龚莹靓,朱亚菊.儿童肾病综合征肾组织病理免疫荧光分型和病理分型与激疗效关系[J].临床儿科杂志,2017,35(2)：111-114.

[2] 张焱,黄建萍,肖慧捷,等.甲基泼尼松龙冲击治疗小儿激素敏感肾病综合征的临床随机对照研究[J].临床儿科杂志,2010,28(4)：320-324.

[3] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].2001,39(12)：746-749.

[4] 中华医学会儿科学会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一)：激素敏感、复发／依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)[J].中华儿科杂志,2009,47(3)：167-170.

[5] 成学琴,鲍华英,张爱华,等.儿童原发性肾病综合征不同种类糖皮质激素治疗的临床研究[J].临床儿科杂志,2013,31(2)：159-161.

[6] 全国儿童常见肾脏病诊治现状调研组.我国儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊疗多中心研究[J].中华儿科杂志,2014,52(3)：194-200.

[7] Esfahani ST,Madani A,Asgharian F,et al.Clinical course and outcome of children with steriod-senstivive nephrotic syn drome[J].Pediatr Nephrol,2011,26(7)：1089-1093.

[8] 付辉,李小亚,吴小磊,等.泼尼松不同减量方案治疗肾病综合征的疗效观察 [J].中国临床医生杂志,2016,44(3)：92-95.

[9] 韩明.儿童肾病综合征复发的原因和治疗对策[J].临床肾脏病杂志,2012,12(11)：489-490.

[10]Yoshitsugu K,YasufumiO,Yasuhiro K,etal.Clinical practice guideline for pediatric idiopathic nephrotic syndrome general therapy[J].Clin Exp Nephrol,2015,19：34-53.

[11]朱秀娟，毛建华.儿童难治性肾病综合征的现状及挑战[J].现代实用医学,2015,27（7）：837-839.