联合应用卢戈液染色、窄带成像、放大内镜及超声内镜对早期食管癌及癌前病变的诊断价值分析

徐前成，张新军

食管癌是源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，近年来发病率和病死率逐渐升高。我国超过90%的患者确诊时已进展至中晚期，5年生存率低于20%[1]。提高食管癌早期诊断及治疗水平，是提升患者生存率、改善生存质量的关键。随着消化内镜学科的发展，特种内镜如卢戈液染色、窄带成像（NBI）、放大内镜（ME）、超声内镜（EUS）有助于提高检出率、评估浸润深度。宁波大学医学院附属医院消化病诊治中心将以上技术联合使用诊断早期食管癌和癌前病变，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2011年 4月至2016年10月在本院消化病中心行内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗并经病理确诊的早期食管癌及癌前病变患者作为回顾性研究的对象。排除标准：（1）不能耐受内镜检查、手术；（2）进展期食管癌；（3）合并有静脉曲张、憩室及疝等食管疾病；（4）有食管手术、放化疗病史；（5）碘过敏及甲状腺亢进、妊娠患者。最终纳入44例患者，其中男40例，女4例；年龄45～82岁，中位年龄62岁。

1.2 器材 器材有Olympus GIF-Q260J电子胃镜、EUS2000超声系统、UMDP-20R超声探头、PW-5L型喷洒导管、NBI系统、ME系统和卢戈染液（浓度为2%）。

1.3 检查方法 进镜时先使用普通内镜，发现病灶后留图记录；退镜时切换至窄带成像模式，发现病灶后留图记录；从活检孔插入喷雾管，向病灶及周围黏膜均匀喷洒卢戈染液，观察病变染色程度及范围；启用放大功能观察病灶区域上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）形态并记录，行靶向活检。经活检病理证实为高级别上皮内瘤变、早期食管癌，或内镜高度怀疑为早期食管鳞癌而活检病理未证实的患者行超声内镜检查，以明确病灶层次、浸润深度和有无局部淋巴结转移。经过术前评估，44例患者均行ESD治疗，术后标本固定后送检。

1.4 诊断标准 （1）普通内镜：黏膜颜色、形态、血管纹理呈异常变化为阳性，黏膜光滑为阴性。（2）NBI分级：Ⅰ级，褐色区域明显且边界清楚，病变表面粗糙不平，有隆起或凹陷感；Ⅱ级，褐色区域淡且边界清楚；Ⅲ级，褐色区域较淡且边界不清。未见明显褐色区域为阴性[2]。（3）卢戈液染色：Ⅰ级，不着色区域明显，边界清楚，病变有隆起或凹陷感；Ⅱ级，不着色区域颜色淡，但边界清楚；Ⅲ级，不着色区域颜色较淡且边界不清。正常染色（棕色）为阴性[3]。（4）NBI-ME：NBIME下IPCL形态分型的判定标准参考日本食管学会制定的Inoue分类法[4]。（5）EUS：评估肿瘤浸润深度，表现为管壁增厚、层次紊乱、中断及分界消失的不规则低回声改变，探查周围淋巴结、脏器浸润情况[5]。

1.5 统计方法 应用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析。计数资料组间比较采用2检验，并行秩相关分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 通过普通内镜检出病灶 23例（52.27%），普通内镜+NBI检出病灶39例（88.64%），普通内镜+NBI+卢戈液染色检出病灶44例（100%）。普通内镜+NBI对病灶的检出率高于普通内镜（2=13.79，P＜ 0.05），而普通内镜+NBI+卢戈液染色则高于普通内镜+NBI（2=27.58＜0.05）。见表1。

2.2 NBI放大内镜对病理类型判断的准确率 利用IPCL形态判断早期食管癌及癌前病变的病理类型，高级别上皮内瘤变的准确率为90.48%，早期食管癌的准确率为86.96%，IPCL形态分型与术后病理结果呈正相关（=0.85，＜0.05），见表 1。

2.3 44例患者ESD术前均行EUS检查判断病灶浸润深度，与术后病理相比，超声内镜判断病灶浸润深度的准确率为90.91%（40/44），其中判断黏膜层来源的准确率为91.90%（34/37），黏膜下层来源的准确率为85.71%（6/7）。见表2。

表1 早期食管癌及高级别瘤变不同内镜观察方式下的分级、分型与病理诊断的关系 个

3 讨论

早期食管癌及癌前病变常无特征性消化道症状，筛查手段主要是胃镜检查，但有时难以与食管炎症区分，且病理活检准确率较低[6]。随着内镜技术的发展，借助完善的内镜检查手段，如：卢戈液染色、NBI、ME、EUS等，对病灶范围、病变层次及淋巴结转移情况进行全面精准评估将有助于早期食管癌及癌前病变的精准个体化治疗。

卢戈液染色是临床中简单、实用的食管病变检查手段。利用卢戈碘对糖原高亲和力的原理可使含有丰富糖原的正常食管鳞状上皮染成棕褐色，而癌变、不典型增生的组织细胞内糖原含量减少或消失，表现为染色较浅或不染色[7]。此特征性改变使内镜下活检部位更加明确，从而提高活检准确率。NBI技术借助光谱技术观察血管和黏膜表面细微改变，达到内镜下“光染色”水平，与周围正常黏膜形成鲜明对比，从而提高早期表浅癌发现率[8]。NBI-ME可更清楚观察黏膜腺管开口的形态和微小血管形态，如微血管的口径、走形、扩张情况及螺旋状改变等，从而发现一些在普通内镜下难以发现、容易漏诊的平坦型病变或微小病变，并根据IPCL形态初步对早期病变的组织学及浸润深度判断进行判断，对病灶进行靶向活检[9]。EUS把内镜与超声融为一体，对评估病变浸润深度、淋巴结转移及周围脏器浸润有独特优势。早期食管鳞癌可呈管壁增厚、层次紊乱、中断及分界消失的不规则低回声改变，对食管癌T分期的准确性为79%～92%，有助患者选择合适治疗方法[10]。

表2 EUS对病灶浸润深度评估与术后病理对比结果

本研究通过联合使用普通内镜＋NBI+卢戈液染色对病灶的检出率进行比较，结果发现普通内镜+NBI+卢戈液染色对病灶的检出率高达100%，明显高于普通内镜+NBI和单用普通内镜检查。此外，NBI、卢戈液染色方法简单易行，能为内镜下实施EMR、ESD或手术治疗确定切除范围，但其内镜下诊断分级对早期食管癌及癌前病变的病理类型区分不够准确。NBI-ME利用血管形态学可评估病变恶性程度，IPCL表现为增粗、延长、迂曲改变，分型以IV～V型为主，形态分型与病理变化程度呈显著正相关。EUS与术后病理对病灶浸润深度的判断具有较高一致性。本组患者经过术前内镜精准评估，对44例行ESD术，结果显示术前与术后病理类型诊断无明显差异。

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