超声多参数判断乳腺癌腋窝淋巴结转移

夏冰，韩力群，傅政，单妍，唐曼

乳腺癌已成为危害我国女性生命健康的第一大恶性肿瘤，而腋窝淋巴结转移作为较早的恶性进展特征，对评估乳腺癌分期、指导手术及判断预后具有重要的临床意义[1]。目前，由于腋窝内脂肪组织较丰富，脂肪与淋巴结髓质的超声回声相似；部分较早转移的淋巴结并没有显著的转移超声特征，这都给超声诊断带来了困难。为了提高术前超声检查的准确率，本研究回顾性分析乳腺癌患者原发病灶常规超声及剪切波弹性成像特征，结合术中病理证实的淋巴结转移情况；旨在探讨乳腺癌与淋巴结转移之间的关系，以预测腋窝淋巴结转移情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集中国人民解放军第113医院2014年6月至2017年12月经超声检查无明显淋巴结转移征象并经病理证实的乳腺癌患者103例，均为女性；年龄26～84岁，平均（55.9±11.5）岁。患者术前均行常规灰阶超声及剪切波弹性成像检查。结节直径6～90 mm，平均（26.41±16.50）mm。结节纳入标准：（1）所有患者无手术及放化疗等治疗史；（2）结节为实性或大部分实性（囊性成分＜25%）；（3）所有结节直径＞5 mm且深度≤4.5 cm。

1.2 仪器与方法 超声仪器采用西门子公司的Acuson S3000，配有9L4线阵探头，频率 4～9 MHz。配有VTIQ软件。用于术前常规灰阶超声及剪切波弹性成像检查。

患者取仰卧位，平举双臂，使胸部充分暴露，由1名具有五年以上具有乳腺超声工作经验的医师，使用常规灰阶超声检查乳腺及腋窝，并记录病灶的大小、形状、方向、边界、边缘、内部回声、有无钙化、血供及周围结构等。切换至VTIQ模式，调整图像大小适宜，选取病灶最大切面，以便清楚显示病灶区及周边正常乳腺组织；嘱患者屏气，触发VTIQ模式，以病灶内部呈现红色或黄色，周围背景组织呈现均匀的浅绿色或蓝色为标准记录VTIQ速度模式图像。在测量VTIQ速度时尽量避开钙化部分同时放置5组感兴趣区（ROI），记录截切波速度（SWS）值，单位为m/s，取平均值为最终结果。1.3 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。采用Logistic回归分析对单因素分析有意义的指标进一步分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 103个病灶病理证实均为浸润性导管癌，其中58例（56.31%）患者未发生腋下淋巴结转移（封四彩图4）；45例（43.69%）患者发生腋下淋巴结转移（图1）。16例（35.56%）患者转移淋巴结数目≥3枚，29例（64.44%）患者为1枚或2枚。

2.2 单因素分析 结节尺寸≥20 mm、边界不清、纵横比＞1及丰富血流4个参数均是影响患侧腋窝转移性淋巴结的因素(均＜0.05)。见表1。

2.3 多因素分析 对单因素分析认为统计学有意义的参数进行Logistic回归分析，结果显示结节尺寸≥20 mm、纵横比＞1及血流丰富3个因素是影响患者腋窝淋巴结转移的危险因素，OR值分别为―2.437、1.619、1.866，得出回归方程：=1/1+Exp∑[－ 1.173 － 2.437×（结节尺寸≥20mm）+1.619×（纵横比＞ 1）+1.866×（血流丰富）]。利用曲线进行分析，得到结节尺寸≥20 mm、纵横比＞1、血流丰富及回归模型曲线下面积分别为0.683、0.736、0.718、0.853（图 2）。

3 讨论

术中乳腺癌腋窝淋巴结清扫可移除可疑的淋巴结，但病理结果显示有相当一部分术中清扫的淋巴结未见转移，并且有研究报道术中淋巴结清扫可能引发患者上肢水肿、活动受限及疼痛等并发症[2-3]。因此，术前淋巴结穿刺活检作为一种微创的方法可替代术中淋巴结清扫[4-5]。Susan等[6]报道术前超声引导下淋巴结穿刺活检预测淋巴结转移的阳性率为 71%～75%。然而，术前腋窝淋巴结穿刺活检的缺点是其敏感性随着原发病灶的增大而增高。另外，有研究报道并不是所有的异常淋巴结可被常规灰阶超声发现[7]。在本研究中，以常规超声和剪切波弹性成像特征行单因素及多因素分析，获得了预测腋窝淋巴结转移的回归模型，并取得了较高的诊断效能（=0.853）。

本研究通过纳入的9个临床和超声特征行单因素及多因素分析预测腋窝淋巴结转移，其中，结果显示结节尺寸≥20 mm、纵横比＞1、血流丰富3个因素是预测腋窝淋巴结转移的最佳组合指标。有研究报道了病灶的最大径与乳腺癌腋窝淋巴结转移相关联[8]，与本研究结果一致。笔者认为原发病灶大小在一定程度上与肿瘤的生长时间、恶性程度及侵袭能力密切相关，病灶较大在一定程度上说明肿瘤生长时间长、恶性程度高及侵袭能力强，腋窝淋巴结出现转移的概率越大。本研究通过多因素分析认为纵横比＞1的病灶越容易出现腋窝淋巴结转移。有研究发现纵径大于长径对于预测乳腺肿瘤良恶性是至关重要的[9]，并且Li等[10]通过研究发现纵横比＞1是预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的危险因素，与本研究结果一致。笔者认为病灶纵横比综合考虑了病灶纵径与横径之间的关系，形态学上的改变在一定程度上反映了肿瘤侵袭能力增强，可能导致癌细胞生长、运动和分化。另外，研究报道恶性肿瘤多依赖新生血管的滋养，肿瘤血管丰富程度在一定层面上影响了乳腺癌发生、发展及转移[11-12]；笔者认为乳腺作为淋巴引流很丰富的器官，乳腺癌细胞更容易通过丰富的血流转移到淋巴结中。

本研究建立了Logistic回归方程，经过曲线分析，结节尺寸≥20mm、纵横比＞ 1、血流丰富的曲线下面积为0.683、0.736和0.718。而通过分析回归模型的曲线，结果提示曲线下面积明显提高，达到0.853。通过使用回归模型，临床能够利用其在术前对于腋窝淋巴结有无转移做出判断，减少了不必要的术中腋窝淋巴结清扫，减轻了患者的痛苦，节省了大量的医疗资源。但本次研究样本量小，对于大样本量的病例还需积累更多的经验。

表1 乳腺癌腋窝淋巴结转移单因素分析

图1 发生腋下淋巴结转移的浸润性导管癌注：a为常规灰阶，b为彩色多普勒，c为病理图片

图2 曲线注：a为结节尺寸≥20mm，b为纵横比＞1，c为血流丰富，d为回归模型

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