3%高渗盐水与20%甘露醇治疗重型颅脑损伤患者颅内高压效果比较

倪晓伟，陈峰

重型颅脑损伤是临床上常见脑损伤疾病之一，发病率呈逐年增加趋势[1]。颅内压（ICP）升高是重型颅脑损伤典型的病情症状，快速有效地调控ICP，有利于减少继发性损伤及提高患者的生存率，首选治疗方法为20%甘露醇（MT），但存在后期耐药及不良反应多等限制。有研究显示，高渗盐水（HTS）在调控脑疾病患者ICO升高时，具有良好的降颅压效果[2]。本研究拟比较3%HTS与20%MT治疗重型颅脑损伤患者颅内高压效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月至2017年8月浙江省金华市中心医院收治的重型颅脑损伤患者100例，纳入标准：（1）经临床症状、病史、实验室及影像学等检查，确诊为重型颅脑损伤[3]。（2）年龄≥18岁、无精神病病史。（3）患者家属签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠及哺乳特殊人群。（2）有高血压、糖尿病等严重基础性疾病者。（3）有心、肝及肾等严重性疾病者。

采用随机数字表法分将100例患者分为3%HTS组（观察组）和20%MT组（对照组），各50例。观察组男29例，女21例；年龄 20～ 59岁，平均（40.21±10.57）岁；原发疾病为脑挫裂伤16例，弥漫性轴索损伤8例，硬膜下出血12例，硬膜外出血10例，蛛网膜下腔出血4例；格拉斯昏迷评分为3～8分、平均（5.84±1.04）分；受伤至就诊时间为0.5 ～ 4 h，平均（2.45±0.51）h。对照组男31例，女19例；年龄20～59岁，平均（40.02±10.46）岁；原发疾病为脑挫裂伤14例，弥漫性轴索损伤10例，硬膜下出血11例，硬膜外出血12例，蛛网膜下腔出血3例；格拉斯昏迷评分为3～8分，平均（5.80±1.02）分；受伤至就诊时间为0.5～4 h，平均（2.40±0.49）h。两组一般情况差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。1.2 方法 两组均予常规头颅CT、实验室及病史等检查确诊后，予生命体征[血压、心率（HR）及血气等]、ICP及尿量（UV）等监测，并行护脑、降ICP、利尿、止血及扩血管解痉等颅脑损伤急救处理[3]。

降ICP措施：常规仰卧位、铺巾、消毒及对躁动者使用镇静剂（丙泊酚）等准备，保持头高脚低（20°～30°）以利脑静脉回流，开放脑脊液外引流。观察组予静脉滴注3%高渗盐水0.25 L治疗，30 min滴完；对照组予20%MT（上海百特医疗用品有限公司，国药准字H20003300，250ml：50g注射剂）0.25 L治疗，30 min滴完。期间持续密切监测患者病情变化，对低钠者及时予以补充并保证血钠在135～155mmol/L。若血钠＞155 mmol/L或出现心功能衰竭，停止治疗，若出现肾功能异常（血肌酐＞133 mmol/L）停止使用MT。

1.3 指标观察 观察和记录两组治疗前，治疗后1及3 h的ICP及脑灌注压（CPP），并记录降压持续时间；观察两组治疗前后平均动脉压（MAP）、UV及HR。1.4 统计方法 数据采用SPSS22.0软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICP和降压持续时间比较 两组治疗前ICP差异无统计学意义（＞ 0.05），治疗后1及3 h观察组 ICP均低于对照组，且观察组降压持续时间高于对照组，差异均有统计学意义（＜ 0.01），见表 1。

2.2 CPP比较 两组治疗前CPP差异无统计学意义（＞0.05），治疗后1及3h观察组CPP均高于对照组（＜0.01），见表2。

2.3 MAP、UV及HR比较 两组治疗前MAP、UV及HR差异均无统计学意义（均＞0.05）。治疗后，观察组MAP明显高于对照组，UV明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表 3。

3 讨论

重型颅脑损伤是由外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤所致，临床表现可导致意识障碍、头痛及恶心等症状，严重者可导致死亡的发生[4]。目前，20%MT是重型颅脑损伤患者渗透性治疗的首选药物，可有效降低ICP，但其也存在不足，如长期应用可因MT蓄积而引起停药后ICP的一过性升高、加重病变脑组织的移位[5]。也有研究显示，MT是一种组织脱水药、利尿剂，具有一定的毒副反应，长期或大量使用会引起患者出现一系列的不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等而导致循环紊乱，影响ICP降压治疗的安全性及顺利进行[6]。

研究表明，HTS通过其渗透作用具有良好的降ICP作用。其机制主要包括通过升高血浆渗透压来吸收组织间隙的水分、增强心肌收缩力，从而增加心输出量；通过渗透性利尿、反射性扩张外周血管作用来改善微循环，从而增加心脑肾灌注、降低ICP。其在治疗脑水肿中，具有良好的疗效[7]。

本研究结果显示，观察组治疗后1及3 h ICP明显低于对照组（均＜0.05），ICP降压持续时间明显长于对照组（＜0.05），此结果与黄学才等[8]研究结果相同。这表明与20%MT比较，3%HTS可有效提高患者ICP的降低作用。同时，本研究结果显示，观察组治疗后1及3 h的CPP明显高于对照组（均＜0.05），治疗后MAP明显高于对照组（＜0.05），UV明显低于对照组（＜0.05），这表明与20%MT比较，3%HTS能够有效改善重型颅脑损伤患者的脑灌注，且其对患者循环的影响较小。这可能是由于3%HTS更有效地降低了患者的ICP，有利于缓解脑水肿症状，并能够通过反射性扩张外周血管的作用改善心脑脑微循环，从而有效增加了患者的脑灌注，并对机体循环的影响较小。本研究认为，在3%HTS降低重型颅脑损伤患者ICP过程中，由于高渗透性存在血钠、血浆渗透压紊乱的风险[9]，故应密切患者病情变化，调节其应用的实际浓度、剂量及时间等，发现异常时，应及时停止治疗，以保证治疗的安全性。

表1 两组ICP和降压持续时间比较

表2 两组CPP比较 mmHg

表3 两组MAP、UV及HR比较

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