老年髋部骨折术前危险因素对术后病死率预测的Meta分析

韩冰，景孟军，杨成杰，徐水军

髋部骨折是一种好发于老年人的低能量骨折，轻微的创伤即可导致伴有骨质疏松的高龄患者髋部骨折[1]。目前，髋部骨折已成为老年人的常见病和多发病，且具有发病率高、住院率高、致残及致死率高的特点[2]。据报道，欧美国家老年髋部骨折1年病死率为25%～33%[3]，亚洲地区老年髋部骨折1年病死率为15%～20%[4]。老年髋部骨折术后病死率较高可能与术后并发症或骨折前伴随的内科疾病等有关系。有学者发现髋部骨折的一些风险因素能够明显预测患者术后病死率，包括受伤至手术的时间、术后谵妄、手术方式、术后站立及负重的时间等[5]。本文通过 Meta分析来评价髋部骨折术后患者病死率的相关危险因素，使临床医生能够更好评估和适当的管理患者，从而降低髋部骨折手术后病死率。先报道如下。指标的改变量时，用标准化加权均数差（WMD）及其95%；在比较分类变量资料时，采用比值比（OR)以及相应的（95%）作为效应量（ES），存在异质性者,选用随机效应模型DerSimonian-Laird法进行计算合并值及其95%。反之,采用固定效应模型的PETO法进行计算。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准 纳入标准：（1）通过手术治疗的成年人或老年人的髋部骨折，不限研究地域，仅限中英文文献。（2）随机对照研究、队列研究或观察病例研究。（3）观察指标。术前风险因素指标包括性别，年龄，过度肥胖（体质量指数≥30 kg/m2）、骨折前生活环境，整体健康状况，美国麻醉医师学会ASA分级，内科疾病情况（合并症数目），抑郁，查尔森合并症指数[6]，骨折类型，认知障碍，步行能力，独立生活能力，基本日常生活活动能力和日常生活活动能力等，有明确的随访截尾时的计数资料，手术治疗后至少随访1年以上病死率发生的例数。排除标准：论文报道髋臼骨折或转子下骨折术后的病死率，通过亚组分析股骨近端骨折或其它股骨近端类型骨折的文章；术后随访时间少于1年；保守治疗髋部骨折后的病死率或不能清楚辨别手术治疗还是保守治疗髋部骨折后的病死率；个案报道、综述及未阐述研究结果的文献。

1.2 检索方法 计算机检索PubMed数据库,检索时间“1969年1月1日至2015年12月31日”；英文检索词：“hip fracture”、“surgery”、“mortality”并手工检索相关文献及纳入文献的参考文献。严格按照纳入排除标准筛选文献，各自独立完成电子检索，再隐去文献标题作者来源发表年份，客观地审核彼此筛选的结果争论交给第三方处理或集体讨论解决。提取的资料包括作者来源期刊发表时间随机方法相关疗效指标失访率和患者基线情况等。对于纳入研究按PRISMA评价[7]，不符合的文献排除在外。

1.3 统计方法 使用 RevMan5.0进行呢统计分析。检验进行异质性检验并用2指数反映异质性的严重程度。2＜31%为同质、2＞56%异质性较大、56%＜2＜31%无法排除其异质性；2＜50%选用固定效应模型、2＞50%选用随机效应模型。计算有意义的数值变量观察

2 结果

2.1 对纳入文献基本特征描述 通过检索，最后剩余11篇文献进入最终研究[8-18]。纳入的11项研究中，全部为英文。总样本量275 121例患者。其中9篇文章分别描述了男性与女性髋部骨折术后随访1年以上的病死率。

2.2 不同性别髋部骨折术后病死率的Meta分析 本研究对9篇[8-10,12-14,16-18]文献报道的274045例患者做了不同性别髋部骨折术后病死率的Meta分析。研究结果表明，女性患者髋部骨折术后病死率明显低于男性髋部骨折术后病死率[=0.46，95%（0.45～0.48），＜0.001]。见表 1。

2.3 不同骨折类型术后病死率的 Meta分析 本研究对3篇文献[13,15,18]的一共2 368例患者做了不同骨折类型术后病死率的Meta分析，其中囊内骨折组1 184例，囊外骨折组1 184例。结果表明髋部囊内骨折组术后病死率明显低于囊外骨折组 [=0.41，95%（0.35～0.49）＜0.001]。见表1。

2.4 认知障碍对髋部骨折术后病死率的Meta分析 本研究对2篇文献[13,17]一共385例患者做了认知障碍对髋部骨折术后病死率的Meta分析，其中非认知障碍组249例，认知障碍组136例。结果表明认知障碍对髋部骨折术后病死率明显高于非认知障碍的患者 [=0.12，95%（0.06～ 0.22）＜0.001]。见表1。

2.5 其他术前危险因素对髋部骨折术后病死率的 Meta分析 在11篇文献中，仅有1篇文献描述了种族对髋部骨折术后病死率的Meta分析。研究结果表明，白种人对髋部骨折术后病死率明显高于黑人对髋部骨折术后病死率；在高ASA等级评分（≥3分）的患者中髋部骨折术后病死率明显高于低ASA等级评分（≤2分）的患者；认知障碍的患者在髋部骨折术后病死率明显高于非认知障碍的患者；非独立生活能力的患者在髋部骨折术后病死率明显高于独立生活能力的患者；居住在家里的患者对髋部骨折术后病死率明显低于居住在机构的患者；体质量指数（BMI≤20 kg/m2）的患者对髋部骨折术后病死率明显高于（BMI≥30kg/m2）的患者；而在不同年龄阶段的患者中，年龄≥85岁与年龄＜85岁在髋部骨折术后病死率无明显差异；抑郁的患者在髋骨骨折术后病死率中无明显差异；受不同教育的患者在髋部骨折术后病死率中无明显差异。见表1。

3 讨论

3.1 术前危险因素预测髋部骨折术后病死率 通过对本研究发现，术前各种危险因素对髋部骨折术后病史结局的预测结果不同，在术前是女性、居住在家里、髋部囊内骨折、独立生活能力及低ASA等级评分等患者中能明显预测髋部骨折术后随访 1年以上的病死率较低，而在白种人、BMI≤20的患者中明显能预测髋部骨折术后随访1年以上的病死率较高。Hu等[19]报道高龄也是影响患者术后病死的危险因素，而本文发现年龄≥85岁与年龄＜85岁在髋部骨折术后病死率无明显差异，可能与本研究收集的文章太少有关系。有学者认为，年龄不应该视为一个独立的预测髋部骨折术后病死率的因素，一些老年患者长期合并一些内科疾病或活动能力差等[20]。而国内外不同的学者都认为，术前认知障碍明显能够预测髋部骨折术后病死率的危险因素，髋部有认知障碍的患者，由于他们的身体条件差，随着年龄的增长，行走康复锻炼能力差、短期谵妄、长期痴呆或合并内科疾病等，这些条件加上手术对患者的应激反应会明显加剧患者术后的病死率，还会增加家庭及社会的经济负担。术前独立生活活动能力好的患者能明显降低髋部骨折术后病死率，术后患者不能恢复到术前的生活活动能力或需要较长的时间才能恢复，使得术前独立生活活动能力差的会增加髋部骨折术后病死率。本研究髋部囊外骨折报道的病死率明显高于囊内骨折，髋部囊外骨折主要通过切开复位内固定术比较常见，而髋部囊内骨折的患者主要通过髋关节置换术，手术治疗囊外骨折的患者后髋部疼痛比关节置换更厉害，患者恢复时间较长，且手术治疗囊外骨折的患者，住院时间较长，会增加患者感染及术后病死率的机会，手术治疗不稳定的囊外骨折患者，手术难度较大、手术时间较长及康复时间较长，这样都会增加患者的术后病死率[5]。本研究女性患者能明显降低髋部骨折术后病死率，但国外有些学者认为性别不应该单独作为一个术前危险因素来预测髋部骨折病死率。还有一些学者认为内科疾病情况（合并症数目＞2）、住院前心里测试分数（68分）、术前血红蛋白浓度（≤10g/L）、居住在机构里面及存在恶性肿瘤的危险因素能明显预测髋部骨折术后病死率的指标[5]，而本文缺乏对这些术前危险因素进行分析。

表1 Meta分析结果

3.2 局限性 本文的Meta分析存在一些不足：（1）本文收集的文献较少，仅11篇。（2）没有随机对照研究（RCTs）文献，选择文献时存在一定的选择性偏倚。（3）纳入的文献中，随访检查的最短时间不同，髋部骨折术后死亡率的时间也不同。（4）而本文对种族、ASA等级评分、认知障碍、独立生活能力、居住环境、BMI、不同年龄阶段，抑郁及受不同教育等方面仅1篇文章描述了对髋部骨折术后病死率的预测，数据大少。

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