CT灌注成像技术在颅脑创伤周围缺血病灶的应用

戴君侠，孙军，林群，蔡建勇，陈献东，陆川

颅脑创伤（TBI）使中枢神经系统发生原发性损伤，继发性机体内环境紊乱而引发的全身脏器功能障碍，有较高的致残率和病死率[1]。颅脑外伤往往导致颅内血管痉挛、血液流变学异常以及神经递质过度的释放，从而引起脑血管收缩、脑组织缺血缺氧，甚至发生“无再灌注现象”，从而加重创伤脑组织的缺血和周围水肿[2-3]。如临床上及时增加该区域的脑血流灌注，则能使此区域的神经细胞功能恢复正常[4-5]。与平扫CT对比，CT灌注成像技术（CTP）有利于观察颅脑创伤病灶周围组织的血流灌注情况，通过平均通过时间（MTT）、局部脑血流量（rCBF）、局部脑血容量（rCBV）等灌注参数和半定量图像，清楚地显示颅脑创伤病灶周围缺血性损伤及过度灌注造成的损伤，及时发现病灶的部位和血流灌注改变的范围[6-7]。本研究通过 CTP鉴别颅脑创伤病灶周围的血流灌注情况，对低灌注者早期增加患者血容量并改善微循环，对其预后进行统计学分析，为CTP指导颅脑创伤治疗提供更加可靠的科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省温州市中心医院2014年1月至2016年3月收治的颅脑创伤患者，对颅脑CT平扫显示有出血病灶，而且出血病灶周围存在低密度影的患者行CTP检查，通过灌注参数和图像半定量筛选其中创伤周围病灶为低灌注的患者，再经CT平扫排除再出血患者，共入选45例。其中男34例，女11例；年龄18～70岁。伤后至入院平均2.7 h。单侧颞叶脑挫裂伤患者17例，单侧额叶脑挫裂伤患者8例，双侧额叶脑挫裂伤患者15例，单侧额颞硬膜下血肿伴对侧脑挫裂伤患者5例。随机数字表法分为对照组及试验组。对照组23例，男16例，女7例；试验组22例，男18例，女4例。

1.2 方法 采用西门子公司SOMATOM Definition Ast64排螺旋CT，将通过高压注射器从患者肘静脉灌注造影剂，开始灌注造影剂的同时，选用CT平扫定位病变层面进行持续41.5s的单层连续动态扫描（速度3层/0.5s，层厚10mm，间距10mm）。在形成的CT灌注图像上将病灶侧感兴趣区（ROI）与对侧相应区域对比分析，通过维后处理工作站（GEAW 4.2）计算出MTT、rCBF、rCBV等参数。对照组予常规营养神经、降颅压及预防癫痫等治疗。试验组在发病1周后开始在常规治疗基础上增加患者血容量并改善微循环，疗程2周。

1.3 观察指标 观察两组患者术前、治疗后1、3及6个月格拉斯哥预后评分（GOS评分）、简明精神状况检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对比两组预后及认识水平。GOS评分标准：5分，恢复良好，可能存在轻度缺陷；4分，轻度残疾，能够独立生活，可以在保护下日常工作；3分，重度残疾，日常生活中需要他人照料；2分，植物生存状态，仅有最小反应；1分，死亡。治愈/好转：良好和轻度残疾；未愈：重度残疾、植物状态及死亡。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验，多组比较采用方差分析；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GOS评分比较 对照组预后评分良好3例，轻度残疾4例，重度残疾10例，植物状态6例，治愈好转率30.43%。实验组良好8例，轻度残疾7例，重度残疾5例，植物状态2例治愈好转率68.18%。两组治愈好转率差异有统计学意义（2=6.412P＜ 0.05）。

2.2 两组MMSE评分比较 两组术前MMSE评分差异无统计学意义（=0.623＞ 0.05）；治疗 1、3 及6个月后差异均有统计学意义（=2.041、2.944、3.768，均＜0.05）。见表1、封二彩图4。

2.3 两组MCCA评分比较 两组术前MoCA评分差异无统计学意义（=1.4960.05）；治疗后 1、3及6个月MoCA评分差异均有统计学意义（=7.208、10.886、14.139，均＜0.05）。见表2、封二彩图5。

3 讨论

颅脑创伤临床较为常见，其致残率、致死率居各类创伤之首。尤其是中重度颅脑创伤不仅引起创伤病灶原发脑组织的损伤，更会导致创伤周围病灶的循环功能障碍，影响患者的预后。颅脑外伤病灶周围的血液流变学改变是该病灶周围脑组织的血管反应性扩张，从而导致该区域的脑灌注压逐渐下降，该区域的血流量随着颅内压的增加而下降，从而继发该区域脑组织的缺血缺氧[8]，如果此时没有得到及时的灌注，将会引起局部血管的功能失调，从而加重脑水肿，导致恶性循环，而这种恶性循环是引起颅脑创伤患者死亡率及致残率上高的重要原因[9]。在颅脑创伤后低灌注时期及时给予补充血容量治疗，能有效提高患者的预后[10]。颅脑创伤早期即可见局部周围缺血性病灶，提出“颅脑创伤性半暗带”的概念，颅脑创伤性半暗带区域内的缺血神经元最易受生理学因素及治疗因素的影响[11]，如果此时临床上及时恢复该区域的血流灌注，则能够挽救该区域的神经元细胞。但是，颅内血流的过度灌注反而会增加对脑组织的创伤，引起该区域颅脑组织肿胀甚至坏死、出血[12]。因此，在使用药物期间，需用经颅多普勒超声等技术监测颅脑血管灌注情况，避免医源性颅内过度灌注综合症。

表1 两组患者MMSE评分 分

表2 两组患者MoCA评分对照表 分

CTP能够反映目标区域脑组织的血流动力学和脑生理功能变化，通过平均通过时间、局部脑血流量、局部脑血容量等灌注参数和图像直观的显示目标区域颅脑组织的缺血性损伤，能够在颅脑创伤后短时间内显示创伤周围区域内脑组织暗区、半暗区的各类参数[13]，用来评估颅脑创伤病灶周围的血流灌注状态。CTP有助于临床医师早期了解颅脑创伤病灶周围脑组织的局部血流动力学情况[14-15]，并在此基础上及时改善颅脑创伤周围病灶的血流灌注，改善患者的认知及肢体功能。

本研究两组治疗后GOS评分良好率、MMSE评分及MoCA差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），证实不管是常规治疗或是在此基础上早期增加患者血容量并改善微循环的治疗，患者的认知功能都能得到一定程度的改善，而早期应用改善微循环治疗可能效果更佳；MoCA评分是一种测定全面认知功能的测试量表，它既继承了MMSE评分项目中测评记忆和言语功能的项目，还增添了执行功能、延迟回忆、反映视觉空间等项目，可能更适合血管因素及血流动力学因素引起的疾病的评估。对于本研究治疗前后的认知功能的恢复情况评估，MoCA评分结果更加全面、可靠。

综上所述，CTP对于颅脑创伤患者早期，可准确显示颅脑创伤后周围脑组织局部血流灌注情况，指导临床的早期治疗，挽救了颅脑创伤周围濒临死亡的缺血半暗区脑细胞，减少后遗症的发生率，提高颅脑创伤患者的肢体功能及认知功能。

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