2017年版《美国成人高血压防治指南》解读

潘 新,徐亚伟,徐大春

(同济大学附属第十人民医院心内科,上海200072)

1 2017 ACC/AHA高血压指南更新要点

2017年11月14日,美国心脏病学学会(American College of Cardiology,ACC)、美国心脏协会(American Heart Association,AHA)联合其他9大民间权威机构,发布了2017年版《美国成人高血压防治指南》(2017ACC/AHA高血压指南).

在2017ACC/AHA高血压指南中,高血压前期120/80～140/90 mmHg的概念被删除,收缩压120～129和舒张压＜80 mmHg被定义为血压升高.收缩压130～139或舒张压80～89 mmHg被定义为1级高血压,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC7指南)定义高血压为“血压高于140/90 mmHg”在2017ACC/AHA高血压指南中已经属于2级高血压(见表1).

表1 高血压定义的更新Table 1 Update of the hypertension def i nition

另外,2017ACC/AHA高血压指南推荐在诊室外进行血压监测,以确诊高血压及滴定药物剂量,并与远程医疗咨询或临床干预相结合,进一步避免白大衣高血压和隐蔽性高血压带来的测量误差(I级推荐).

与之前的JNC8指南相比,2017ACC/AHA高血压指南对于高血压的治疗更加积极,推荐血压升高的患者(BP120～129/＜80 mmHg)以改善生活方式为主的非药物治疗,如减重、健康饮食、限盐、补钾、增加运动量、限酒(I级推荐,A类证据).对于1级高血压(BP 130～139/80～89 mmHg)合并冠心病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)或评估未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)风险≥10%(Framingham评分),以及2级高血压患者建议非药物治疗联合降压药物治疗(I级推荐)(见图1).同时指南推荐总体降压目标应控制在＜130/80 mmHg,包括老龄、糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、稳定性冠心病、脑卒中(非急性期)等患者(见表2).对于一线降压药物,2017ACC/AHA高血压指南推荐噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)作为初始治疗药物,对于不同的病人进行有针对性的个体化治疗.对于β受体阻断剂,目前没有证据显示其能优先应用于一般的高血压患者[1].

图1 高血压治疗推荐Fig.1 Recommendations for hypertension treatment

表2 高血压治疗目标值的变化Table 2 Variations of hypertension treatment target

2 解读与讨论

2017ACC/AHA高血压指南引用了1 000多项临床研究证据,涉及了高血压的流行病学、诊断、评估、治疗、降压目标值等各种高血压领域的问题.简而言之,该指南强调了高血压早期诊断、非药物治疗、家庭自测血压以及更低的血压目标值等重要性.毋庸置疑,2017ACC/AHA高血压指南的预防前移、进一步加强心血管疾病危险因素的全面干预的理念是正确的.“血压从115/75 mmHg开始,每增加20/10 mmHg,心脑血管病危险增加一倍或更多,血压升高意味着心血管事件增加,是强力干预血压的主要证据”[2].

但是,该指南带来4个最核心的争议问题:①高血压颠覆性的诊断靶标是否准确以及更改依据是否严谨？②过度强调降压效果是否会忽略过度降压带来的风险？③高血压患病人群进一步增加,房颤、脑卒中患者预防性用药的人群也随之扩大是否合理？④高血压治疗阈值与目标值是否符合中国国情？

高血压是全球死亡率最高的疾病之一,回顾近几年的研究,血压从115/75 mmHg开始,每增加20/10 mmHg,心脑血管疾病的危险增加一倍或更多[2].更有研究表明,高血压会增加心绞痛、心肌梗死、心衰、脑卒中等12种心血管疾病发病率[3].而推动新指南发布的SPRINT研究表明,比以往更积极地降压能让患者获得更大的收益.当血压降至130/80 mmHg以下时,与标准降压方案(降至140/90 mmHg以下)相比,相对死亡风险降低了27%.即使在高风险人群,如糖尿病、肾病和老年人(＞75岁)群体,积极治疗的获益也是明显的[4],可见这是新版指南推荐高血压治疗目标值130/80 mmHg的主要依据.

同时,2017ACC/AHA高血压指南推荐以非药物治疗的方式降压.新的诊断标准前移将使美国高血压患者人数增加了3 110万,45.6%的人群获病,但这并未使美国需要药物治疗的人数大幅增加[5].绝大多数的新诊病人群需要的是更健康的生活方式,指南的更新强调了对高危人群尽早进行药物干预以及非药物治疗.与JNC8相似,新版指南同样推荐诊室外测量血压,强调晨起服药前及晚餐前血压测量的重要性,用以证实高血压的诊断并监测低血压的发生.高血压患者的自我管理在新版指南中变得尤为重要.

然而,新版指南的颁布也带来了在全球范围内的质疑之声:高血压定义的更新很大程度依赖SPRINT的研究成果,缺乏系统的证据评估.SPRINT的临床试验病例设置了较为苛刻的病例入选标准,而事实上临床实践的多数病例不能完全符合试验入选标准,且样本量仅9 000多人,不能代表所有的成人群体[4].另外,在SPRINT研究中强化降压只能将主要终点事件、全因死亡和心血管死亡的绝对风险分别降低1.6%,1.2%和0.6%,过度放大SPRINT的研究结果必然有失偏颇.新版指南撰写委员会主席,同时又是SPRINT临床试验的指导委员会主席成员,这不禁使人对新版指南的科学性和准确性产生怀疑.

2017ACC/AHA高血压指南还指出,从收缩压115 mmHg、舒张压75 mmHg开始,随着血压的升高,心血管(cardiovascular,CV)事件的发生率也随之升高.收缩压的目标值低于130 mmHg具有疗效和安全性的最佳平衡[6],然而目前尚不清楚的是,药物降低至115/75 mmHg是否会降低心血管事件,并且是否处于安全状态.INVEST研究亚组分析显示,70～79岁人群血压维持在135 mmHg,大于等于80岁患者血压维持在140 mmHg,与维持在低于130 mmHg的患者相比,发生死亡、心肌梗死、脑卒中的概率更低一些[7].ACCORD研究及HOT研究均提示,血压过度降低并不能带来临床获益[8-9].此外,研究对象为来自21个国家的12 705名患者(其中1/3来自中国大陆)的HOPE-3研究,平均随访5.6年,都不建议把血压降至130/80 mmHg以下[10].因此,是否将绝大多数患者血压目标值调整到130/80 mmHg仍有待商榷,如强化降压可能会出现低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾功能衰竭等副作用;强化降压还需要噻嗪类利尿剂,但中青年患者长期使用噻嗪类利尿剂的副作用不可忽视.

同时,高血压诊断前移不仅影响了高血压的干预治疗,同时还使得房颤的抗凝治疗和冠状动脉硬化性心血管病他汀药物1级预防的治疗范围进一步扩大,随之带来的出血风险及药物不良反应也将增大,未来治疗与预防策略将面临重大改革,高血压诊断前移带来的蝴蝶效应不可小觑.

3 新版高血压指南在中国

2017ACC/AHA高血压指南是否适用于中国高血压患者还存在疑问.近期,蒋立新教授在《柳叶刀》杂志同期在线发表了2项关于高血压流行病方面的研究,这是迄今为止中国最大范围的高血压管理调查.在将年龄性别调整后,高血压患病、知晓、治疗和控制的标化率分别为37.2%,36.0%,22.9%和5.7%[11].如果根据2017ACC/AHA高血压指南,中国高血压控制率将由13%进一步下降到不足10%,这对于中国而言,亟待解决的不是如何进一步减少高血压患病人数,也不是如何更好地控制血压,而是进一步扩大高血压常识普及范围,提高高血压筛查率及进行规范化治疗.中国是人口大国,高血压患病人数也居全球首位,但与美国不同的是中国的高血压主要是盐敏感性高血压,另外有较高比例的高同型半胱氨酸血症.虽然冠心病的发病率在进一步升高,但是脑卒中仍是中国高血压病人群最主要并发症之一[12].而在SPRINT的研究中,强化降压(目标低于120/80 mmHg)和常规降压组(低于140/90 mmHg)相比,脑卒中患病人数未明显减少.可见,对于中国高血压人群来说,不宜降压至过低.

2017ACC/AHA高血压指南干预理念存在其合理性:早期发现和早期干预.然而,该指南高血压治疗靶标尚缺少足够的临床证据来支撑,而中国高血压诊治指南要想立足于国情,则需走中国特色的高血压防治道路,高血压治疗个体化与精准化是未来的研究方向之一.

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