OSAHS患者与正常人群RDC/TMD轴Ⅰ诊断对比

赵睿 温伟生 张海钟 陶冶 杨舸 周友 王青松 孙琪

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指患者睡眠时上气道塌陷阻塞所引起的呼吸暂停并伴有通气不足、打鼾、睡眠结构紊乱、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。因为该病病因复杂，治疗方法无明确定论。在已明确的OSAHS病因中，上气道软硬组织结构的异常占主导地位，如小颌畸形导致的下颌后缩以及颞下颌关节强直等一直为临床治疗的重点，在OSAHS的发病及治疗过程中都不可避免的会对颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)产生影响，这种影响也可能是反向的，之前，本课题组的研究已经证实OSAHS患者的髁突相较于正常人群位于关节窝偏后位置。髁突位于关节窝偏后位置的趋势与OSAHS严重程度相关［1］。然而颞下颌关节的微小变化，是否会引起临床症状，是否会导致临床中OSAHS患者的颞下颌关节紊乱病患病率增高，这是我们亟待解决的问题。本研究通过颞下颌关节紊乱病研究诊断标准(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders，RDC/TMD)轴Ⅰ对OSAHS患者进行较调查，分析OSAHS患者的颞下颌关节紊乱病的流行病学特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取解放军总医院2014-01～2016-11收治的68例OSAHS患者记为OSAHS组，另根据OSAHS组每一研究个体特性，匹配同期就诊于该院其他科室的同性别，年龄差不超过5岁的非OSAHS患者68例记为对照组，2组患者共配成对子68对(n=68)。纳入标准:①年龄在28～65岁;②患者有良好认知能力，自愿配合完成问卷及接受检查;③排除口腔颌面部恶性肿瘤及外伤病史患者;④OSAHS患者均在该院就诊并经多导睡眠仪监测(Polysomnography，PSG)确诊。

1.2 调查方法

1.2.1 多导睡眠仪(PSG)监测 应用多导睡眠监测仪监测OSAHS组和对照组夜间睡眠，一晚至少大于7 h，记录患者夜间最低 SaO2、最低SaO2、低通气指数(apnea and hypopnea index，AHI)、氧减饱和指数(ODI)，监测结果经自动采集后由专业技术人员微调后记录。根据2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的诊疗指南判定呼吸暂停和低通气(呼吸气流停止10 s为呼吸暂停，呼吸气流未停止但伴有血氧饱和度下降超过4%为低通气)［2］。

1.2.2 调查问卷填写 使用陈伟生等［3］建立的颞下颌关节紊乱病研究诊断标准 (RDC/TMD)中文版，在单一口腔颌面外科医生陪伴下，由被调查对象本人填写该问卷，并由该医生根据国际TMD研究协作组建议的临床检查方法对被调查对象进行检查。如一份量表中有1个或1个以上条目未做答，则按无效量表剔除。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件包进行数据处理，计数资料及构成比的比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查人群的一般情况

本调查研究初始纳入OSAHS患者68例即OSAHS组，在此68例患者中，收回有效量表64例，剔除4例1无效量表。在有效量表中男49例，女15例，男女比例为3.3∶1。根据研究组64例有效量表选择同期就诊于该院其他科室的同性别，年龄差不超过5岁的其余纳入条件均相同的非OSAHS患者配成对子，共64对。OSAHS组中年龄均在20～65岁之间，平均年龄为(43±6.1)岁，一晚上呼吸暂停及低通气指数(29.37 ±17.01)，平均血氧饱和度为 89.98% ±2.50%，平均最低血氧饱和度为 75.06% ±12.44%。对照组年龄均在25～60岁之间，平均年龄为(44±4.2) 岁，AHI指数(1.98±0.79)，平均血氧饱和度为97.21% ±2.02%，平均最低血氧饱和度为90.01% ±1.93%。2组年龄、性别及一般构成比差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 2组患者配对后，整体患TMD情况比较

2组患者按1∶1配对后，凡被诊断为TMD者，无论TMD亚型诊断如何，均记为1例，因此，共有64个对子。分析2个群体整体TMD患病率有无差别(表1)，采用配对设计四格表χ2检验专用公式处理数据，b+c=10+15=25＜40，采用校正公式χ2=0.64，P＞0.05，尚不能认为2组人群TMD 患病率不同。

表1 2组患者配对后，整体患TMD情况比较 (n=64)Tab 1 The morbidity of TMD after matching pair design between the 2 groups (n=64)

2.3 2组人群颞下颌关节紊乱病患病诊断分类

2组人群各亚型分类间差异均无统计学意义(P＞0.05)(表 2，图 1)。OSAHS组29例 TMD患者中有22符合多亚型诊断，7例符合单亚型诊断，对照组24例TMD患者中有12例符合多亚型诊断，12例符合单亚型诊断，2组在多亚型诊断和单亚型诊断数量上差异有统计学意义(P＜0.05)(表3，图2)。

3 讨论

TMD目前认为是由多种因素诱发，且包括咀嚼肌群，颞下颌关节、周围骨组织及软组织联合引起的临床问题的总称［4］，TMD的症状包括下颌运动受限、咀嚼肌疼痛、颞下颌关节疼痛、行使功能时的杂音、普遍的面肌疼痛、功能受限或者开口偏斜［5］。TMD的患病率很高，各种方法的流行病研究表明，在普通人群中，至少经历过1种TMD症状的人数在40%～75%之间，而33%的人至少会有面肌疼痛或者颞下颌关节痛的一种症状［6］。该实验OSAHS组与对照组的整体TMD患病率分别为45.3%和37.5%，考虑到OSAHS组纳入的人群为 OSAHS患者，男女比例达到3.3∶1，而TMD患者以20～45岁的女性居多［7］，因此实际整体TMD患病率可能更高。

表2 2组人群TMD患病亚型比较 (n，%)Tab 2 The comparison of the diagnosis of sub-types of TMD between the 2 groups (n，%)

图1 2组患者TMD亚型诊断例数对比Fig 1 The comparison of the diagnosis of sub-types of TMD between the 2 groups

表3 2组人群多亚型及单亚型例数比较 (n=64)Tab 3 The total number of participants who have more than 1 TMD diagnosis in the 2 groups (n=64)

图2 2组人群多亚型及单亚型诊断例数比较Fig 2 The total number of participants who have more than 1 TMD diagnosis between the 2 groups

本研究中2组人群共有128例受试者完成调查问卷及临床检查，样本量较小，有较大的统计学样本偏差可能性，尚不能代表我国当前OSAHS患者罹患TMD情况的一般情况，但可作为一种趋势，为我国的OSAHS患者的TMJ的健康情况提供参考，为进一步的研究提供依据。国外文献指出，面对40%～75%的高患病率，仅有3%～7%的人寻求治疗［7－8］。在本研究中，OSAHS患者的整体TMD患病率达到了45.3%，在首次入院检查仅有2例患者主动提及了与TMD相关症状，仅占整体的3%;而对照组的TMD患病率达到了37.5%，在发放调查问卷时，仅有3例患者表示，即将或正在治疗TMD。就本次研究可以看出，当前阶段，普通人群和OSAHS患者对于自身颞下颌关节疾病的关注程度远远低于其真实患病的严重程度。另外，不仅是OSAHS患者本身，就口腔颌面外科、耳鼻喉科、呼吸科的专业医生而言，普遍忽视来院就诊的OSAHS患者的TMJ情况也成为了临床工作常态。

2组患者的TMD总体患病率及单项亚型诊断差异无统计学意义(P ＞0.05)，Manfredini等［9］对 RDC/TMD标准轴I诊断进行系统性回顾分析，结果表明TMD患病率在不同的研究中差异较大，这种差异在第二组和第三组诊断中尤为明显，但普遍研究显示肌筋膜疼痛和可复性关节盘移位为最常见的诊断。研究组中有肌筋膜疼痛诊断者和可复性关节盘移位诊断者均为23.4%，而对照组中两项数据分别为15.6%和17.1%，在2组人群为均为例数最多的前两位诊断。这与Manfredini的回顾分析相一致。在单项亚型诊断方面，2组人群虽无明显差异，但 OSAHS组29例TMD患者中有22符合多亚型诊断，7例符合单亚型诊断，对照组24例TMD患者中有12例符合多亚型诊断，12例符合单亚型诊断，2组在多亚型诊断和单亚型诊断数量上差异有统计学意义(P＜0.05)。此次研究所体现出的差异与以往在临床工作中对于OSAHS患者的专科认识略有不同。这种不同体现在两方面，其一，OSAHS患者中，罹患TMD的人群总数远高于我们在临床工作中实际检查出的数量，这与前述的TMD患者中主动寻求治疗的人数较低有关，同时也与临床工作中专科医生对于OSAHS患者的TMJ情况普遍忽视密切相关;其二，在已经罹患TMD的OSAHS患者中，其患病的复杂程度相较于正常人群更高，我们认为这种差异是多方面因素导致的。首先:在面肌疼痛发生发展的过程中，情绪紧张和因素起到了确切的病因学作用。这一假说在对全口义齿修复病人研究中得到证实。尽管TMD是由多病因致病的，但是对于全口义齿修复的病人，不正确的颌间距离是较确切且普遍引起TMD相关症状的主要原因。这一点在全牙列缺失的的患者中体现出十分明显的差别，相较于有正常咬合关系的患者，全牙列缺失人群的TMD发病率普遍较低，即使罹患 TMD，其症状也相对较轻［10］。由此可以推测，没有或者较小的咬合力量以及的干扰在全牙列缺失患者的TMD低发病率中起到了关键作用。因此在牙颌面畸形发病率很高的OSAHS患者中，特别是深覆、深覆盖及其他一些错畸形的发生，大大提高了TMD的患病可能性［11］。另外，OSAHS患者睡眠质量低下，长期的睡眠紊乱会诱发严重的精神心理问题，特别是抑郁的发生［12］。而精神心理因素普遍认为是TMD的主要诱发因素之一。本研究仅采用了 RDC/TMD标准轴 I诊断对OSAHS患者的躯体症状进行评估分类，而没有采用RDC/TMD标准轴II进行心理方面的评估，其原因是，OSAHS患者本身就具有比较严重的精神心理问题，以往对于此方面的研究十分广泛，更为专业的评估量表广泛应用，例如抑郁焦虑压力量表-21(depression，anxiety and stress scales-21，DASS-21)［13］，因此应用评估TMD患者的精神心理情况的非专业量表略显不妥，同时两类疾病都可能诱发精神心理问题，采用标准轴II进行评估无法区分OSAHS和TMD在精神心理致病因素中的单独作用。但不可否认的是OSAHS患者长期的抑郁和焦虑等因素是导致TMD亚型诊断更为复杂的另一主要原因。

综上所述，OSAHS患者RDC/TMD标准轴I诊断中，符合多亚型诊断人数大于正常人群，提示我们，OSAHS患者一旦合并TMD，将面临较正常人群更为严重的TMD发展趋势。因此，对于OSAHS患者诊治，TMJ情况需一并纳入检查。对于已经出现TMD症状的OSAHS患者，其诊疗过程将更为复杂，临床医生需要给予关注。随着影像学研究的进一步深入以及多中心流行病学的分析，OSAHS与TMJ的内在相关本质将逐渐被阐明，可以为临床工作提供更为前瞻及系统的指导。

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