逆行指背带蒂岛状皮瓣修复手指远端皮肤软组织缺损

陈建，赵凤江，唐林俊

（成都现代医院 手显微外科，四川 成都 610016）

随着机械化操作的日益增多，手外伤患者越来越多。手指远端皮肤软组织缺损常造成肌腱、指骨的外露，需用皮瓣来进行修复。目前常选用的皮瓣有：鱼际皮瓣、邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣、短缩指骨“V-Y”推进皮瓣或腹部皮瓣。2012年7月-2016年12月，我们采用带指掌侧固有神经背侧支的逆行指背带蒂岛状皮瓣修复手指远端皮肤软组织缺损56例，均取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男48例，女8例；年龄16～42岁，平均28岁。右手32例，左手24例；拇指12例，食指18例，中指16例，环指10例。末节指腹缺损36例，末节背侧缺损20例。缺损面积：2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×2.5 cm。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉、止血带下进行。彻底清创，清除损伤挫灭的皮肤软组织，根据远端缺损面积在手指近、中节设计以指背带蒂为轴线的皮瓣，皮瓣比缺损面积大20%左右。旋转点周围皮肤要无损伤，旋转点不要越过手指侧方中线，拇指旋转点尽量选择在拇指桡侧。采用逆行切取，先从远端切取皮瓣，在伸肌腱浅面锐性剥离，保留腱周组织。将皮瓣皮下组织与皮缘固定，留牵引线，方便皮瓣切取，血管蒂部向两侧锐性剥离，保证血管蒂周围有宽约0.5 cm以上的筋膜组织，仔细寻找指固有神经背侧支，确认其进入皮瓣后再切取，并注意保护进入皮瓣的神经分支，然后逆行掀起皮瓣向远端游离。皮下隧道要宽松，通过困难时可将隧道作“锯齿”状切开。松开止血带，观察皮瓣血运，如皮瓣边缘渗血活跃，即可逆向旋转皮瓣至创面，皮瓣和创缘作间断缝合，注意蒂部不能扭曲受压或过紧过松。前臂内侧取皮，全厚皮片移植覆盖供区创面，打包加压缝合，取皮区直接拉拢缝合。术后常规给予抗炎、抗凝、对症治疗，14 d拆线，3周后可进行手指功能康复锻炼。

2 结果

随访3～9个月，本组皮瓣全部成活。术后3例出现静脉危象，皮瓣呈暗红色，肿胀，给予拆除部分缝线以减少皮瓣张力和血管蒂压力，结果皮瓣全部成活。供皮区皮片均成活，局部凹陷，随访3个月后凹陷处长平，无明显色素沉着。患指修复处饱满圆润，皮瓣质地软，弹性好，耐磨，色泽与受区无异。术后9个月时18例感觉恢复至S3，38例感觉恢复至S3+（图 1-6）。

图1 指端缺损创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣修复

图4 皮瓣修复

图5 术后恢复

图6 术后恢复

3 讨论

指背动脉网由掌背动脉的终末支与指固有动脉的背侧支相互吻合构成。研究发现在手指的近、中及末节两侧恒定地出现指动脉背侧支与指背动脉网相吻合，其中最粗的有4支，分别为近节指骨的中段及远节1，3段，中节指骨的中段及远侧指间关节处，可以用上述任一点作指背动脉筋膜蒂皮瓣旋转点，从中节或近节指背背侧切取皮瓣，皮瓣血运由指固有动脉背侧支到指背动脉网。因此，可设计成手指近端背侧皮瓣，以远侧指背动脉及分支为血管蒂，形成逆行岛状皮瓣，修复远端软组织缺损。

手指皮肤缺损的手术修复方法众多，主要根据损伤的程度选择合适的术式。手指末节软组织缺损可采用以下修复方法：⑴带蒂的邻指皮瓣、大鱼际皮瓣，虽然皮瓣质地较好，但由于伤指长时间固定，术后不能早期进行功能锻炼，容易出现关节僵硬，需二次手术断蒂，住院时间较长。⑵腹部皮瓣臃肿难看，皮瓣质地差且无感觉，皮瓣固定时容易撕脱，需多次手术修整等缺点。⑶指动脉岛状皮瓣，手术难度较高，需牺牲患指一侧指固有动脉，容易发生血管危象等缺点，因此，不能普遍推广。

逆行指背带蒂岛状皮瓣由于不损伤指固有动脉，损伤小，以近节或中节指背动脉筋膜为蒂，适宜修复末节指腹、指背皮肤软组织缺损，术后患指皮瓣饱满，外形佳，耐磨。由于术中保留了指掌侧固有神经背侧支，使得修复组织具有感觉功能，可有效避免意外损伤，值得在临床推广应用。

手术注意事项：⑴清创彻底，由外向内逐层清理；⑵止血充分，避免血肿形成；⑶保护好皮瓣蒂部，避免损伤穿支血管；⑷缝合宽松，避免受压。

适应证：⑴手指末端，掌、背侧皮肤软组织缺损；⑵肌腱、骨外露；⑶皮肤软组织、甲床毁损。

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