L形切口在远节指骨近端骨折的临床应用

王红胜，袁海平，袁勇，崔剑华，樊川，吴孙东

（中山市东凤人民医院 手外科，广东 中山 528425）

手指远节指骨近端骨折在临床上非常常见，为手外科常见病、多发病，若此类骨折复位不良，可造成手指远节畸形、远侧指间关节创伤性关节炎、疼痛等并发症。骨折的良好复位及固定需要术区的充分暴露，由于此部位的特殊解剖结构，2015年6月-2017年5月,我们采用“L”形切口治疗闭合性手指远节指骨近端骨折18例，术中显露充分，术后无伤口感染、皮肤坏死等并发症，取得满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男11例，女7例；年龄18～50岁，平均36岁。伤指情况：拇指3例，示指4例，中指6例，环指3例，小指2例。受伤原因：砸伤7例，绞伤6例，撞伤4例，病理性骨折1例。骨折分型：伸肌腱止点撕脱骨折14例，基底部骨折4例。受伤至手术时间为1～6 d，平均2.8 d。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉或指根麻醉，上臂气囊止血带或指根部橡皮条止血，在患指远侧指间关节背侧设计“L”形切口，切口由指背横行切口与指侧方正中切口两部分组成，呈“L”形，纵横切口比超过1:1。按设计线切开皮肤软组织，锐性游离甲后皱壁，在伸肌腱腱膜上游离，形成以患指一侧方为蒂的皮瓣，掀起皮瓣，充分暴露骨折端及甲根，清除骨断端血凝块，保护好甲根，直视下骨折块复位，克氏针或钢丝内固定，生理盐水冲洗伤口，松止血带，伤口内彻底止血，5/0吸收线缝合伤口，伤口内放置引流条。

1.3 术后处理

术后常规给予抗生素预防感染，抬高患肢，引流条24～48 h根据伤口引流情况给予拔除，术后给予口服镇痛药物治疗3 d，伤口2周拆线。根据骨折固定情况尽早指导其进行患指功能锻炼，以便恢复患指功能。

2 结果

本组病例术后伤口无感染、无皮肤坏死，4例患指皮瓣出现少量瘀血，未给予处理，2周拆线，伤口均Ⅰ期愈合。术后6～8周根据骨折愈合情况，拆除内固定。所有患者获得随访，时间为2～6个月，平均3.6个月，患指无红肿，指背皮肤瘢痕不明显，外观满意，1例患指出现指甲不平整，骨折愈合良好，手指伸屈功能恢复良好，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能试用标准评定[1]：优14例，良4例。

典型病例：患者 男，23岁，左拇指绞轧伤伴肿胀、疼痛4 d余入院。查体：左拇指指间关节肿胀，远节近端压痛明显，可触及骨摩擦感，伸屈活动受限，指端血运感觉尚可。摄X线片示：左拇指远节指骨基底部骨折、错位。入院后完善相关检查，在臂丛神经阻滞麻醉下行左拇指切开骨折复位内固定术。术前设计“L”形皮肤切口（图1）。按设计线切开皮肤及软组织，暴露骨折端，骨折复位克氏针内固定。术后给予抗炎等治疗，伤口愈合良好，无红肿，2周拆线（图2）。术后6周左拇指伸屈活动良好，指甲无畸形，外形美观（图 3,4）。

图1 术前“L”形切口设计

图2 术后2周

图3,4 术后6周屈伸功能恢复情况

3 讨论

3.1 解剖学基础

手指双侧掌侧固有指动脉向远端走行过程中不断向背侧发出穿动脉和关节支动脉。在指背及各指间关节背侧，双侧穿动脉和关节支动脉之间相互吻合[2，3]，形成血管网链，供应背侧皮肤血运。以其中任何一侧指掌侧固有指动脉均可为指背皮肤提供充足血供[4]。“L”形切口的皮瓣蒂部，包含远侧指间关节支动脉及中节背侧穿动脉等多支血管，并且皮瓣长宽比超过1:1，双重血供，能够为皮瓣提供充足的血供，保证皮瓣的动脉供血。穿支血管的伴行静脉及皮瓣蒂部的皮肤能为皮瓣提供良好的静脉回流[5]，以保证皮瓣顺利成活，此为“L”形切口设计的解剖学基础。

3.2 该术式的临床应用

手指远节指骨近端骨折的手术治疗，由于其特殊的解剖部位，术中操作往往暴露不够充分，影响骨折的暴露、复位及内固定。以前设计出了一些常用手术切口，如“Y”形、“S”形、“Z”形、纵弧形等，但这些切口都有相似的缺点，即术中暴露不充分，并容易出现皮缘坏死。“L”形切口皮肤由一侧指动脉多个穿支血管供血，血供可靠，本组病例伤口愈合良好，均未出现皮缘坏死。为了达到暴露更充分，2011年李春江等[6]报道“H”形切口治疗锤状指127例，取得满意的治疗效果，但在操作中显露仍不够充分，且容易在指间关节背侧形成皮肤瘢痕，影响手指屈曲活动及美观。“L”形切口能够显露整个远节指骨近端，暴露非常充分。且术后指背形成一横行皮肤瘢痕，不影响手指的屈伸活动。2015年舒景坤等[7]报道矩形甲根皮瓣治疗锤状指15例，取得了满意的治疗效果。此法皮肤瘢痕在手指侧方，不影响手指的屈伸活动，但甲后皱壁双侧切口容易在愈合过程中造成皮肤向近端回缩，裸露甲根，该部位将来易形成畸形[8]。“L”形切口只切开一侧甲后皱壁皮肤，可以防止皮肤向近端回缩。为了能够在术中视野暴露充分，同时减少术区皮肤瘢痕对患指伸屈活动及外观的影响，我们运用“L”形皮肤切口治疗手指远节指骨近端骨折18例，并取得了满意的临床效果。

3.3 该术式的优缺点

优点：⑴“L”形切口的横行切口部分与指背皮纹平行，术后皮肤瘢痕不明显，符合美学理念，不影响手指屈曲活动。纵行部分是手指侧方正中切口，是手指手术的标准切口，术后皮肤瘢痕在侧方对手指的伸屈功能影响很小。⑵该手术切口能够充分地暴露骨折处、伸肌腱止点及甲根，便于骨折块直视下精准复位及良好内固定，能够保护好甲根。⑶切开一侧甲后皱壁皮肤，保留另外一侧皮肤的连续性，避免术后甲后皱壁皮肤回缩。缺点：⑴损伤一侧指背神经，支配区域有感觉障碍。⑵损伤指背静脉，可出现皮瓣局部肿胀，本组4例患指皮瓣出现少量瘀血。

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[7]舒景坤，孟凡义，李红，等.矩形甲根皮瓣法切口治疗锤状指[J].中华手外科杂志，2015，31（6）：478.

[8]王澍寰.手外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999.657.