老年肱骨远端骨折内固定术疗效评价

路晓，徐阳俊

（东台市人民医院 骨科，江苏 东台 224200）

据报道，每年肱骨远端骨折发生率约5.7/1万，且发病年龄呈现两峰趋势，即年轻人及老年女性多发[1]。近年一项流行病学研究发现，65岁以上人群更易发生肱骨远端骨折[2]。肱骨远端骨折改变了骨质生物力学及生物学特性，接骨材料如何固定可以最大程度上避免固定失败及影响骨愈合的进程，成为一个棘手的问题[3]。另外，倘若增加术后关节固定的时间，势必会影响关节功能[4]。上述问题正是目前对于老年肱骨远端骨折治疗争论的焦点。本研究分析了近年来我院65岁以上肱骨远端骨折患者行切开复位内固定术后功能恢复、X线结果及术后并发症等情况，并与文献中全肘关节置换治疗肱骨远端骨折效果作一简要对比，探讨内固定在老年患者肱骨远端骨折治疗中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文为回顾性研究，收集2006年1月-2015年12月我院骨科收治的肱骨远端骨折（包括肱骨髁上、髁间骨折）患者。纳入标准：年龄＞65岁；行内固定术；术前完善肘关节X线、CT及三维重建扫描，并根据AO系统进行骨折分型。

本研究共纳入78例患者，女64例（82.1%），男14例（17.9%）；平均年龄72.4岁（65～81岁）。受伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤20例，摔伤42例，均为新鲜闭合性骨折。按照国际内固定研究协会（AO/ASIF）骨折分型标准，54例关节内骨折（C1～C3）及 24例关节外骨折（A1～A3）。

1.2 手术方法及术后处理

手术均采用后入路路径，54例C型骨折采用尺骨鹰嘴截骨入路，骨折固定应用AO内固定技术标准，其中43例使用双钢板固定，内侧3.5 mm重建钢板或1/3管形钢板，后外侧3.5 mm重建钢板；11例行平行钢板内固定。24例A型骨折行经肱三头肌入路，采用单钢板内固定。所有患者常规暴露尺神经，并行皮下前置处理。患者均无需骨移植。

术后预防性使用抗生素，石膏或臂夹板固定肘部7～10 d，此后在医师指导下行肘部活动。本研究除2例外，其余在拆除固定后均接受理疗康复训练。

1.3 影像学及功能评估

影像学评估术后随访中行X线片检查并进行对比。根据肘关节正侧位片，评估骨折愈合情况、固定材料状态（移位、断裂）、骨关节炎程度[5]。Knirk-Jupiter关节炎分级：0级为无关节炎表现；1级为轻度关节间隙狭窄；2级为明显关节间隙狭窄、骨赘形成；3级为骨性重叠、骨赘形成、囊性变。

功能评估测定肘关节活动范围使用手动测角仪。评估肘关节功能采用梅奥肘关节功能评分（MEPS），及臂、肩、手残疾调查问卷表(DASH)[6]。

梅奥肘关节功能评分（MEPS）[7]：评估疼痛、活动范围、稳定性、日常生活活动能力，满分为100分，95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，＜60分为差。

臂、肩、手残疾调查问卷表(DASH)：该问卷在Hudak等从150项日常生活活动中，经过多次反复筛选，最后选出30项最能反映患者的臂、肩、手指活动功能的指标。

2 结果

随访至2016年6月，72例顺利完成术后X线及功能检查，6例失访，平均随访时间42个月（15个月～5年）。

2.1 功能评估

关节活动范围：屈肘 118.86°（70°～140°），伸肘25°（0°～40°）。所有患者前臂旋前/后均未受限制，肘内/外翻均未出现肘关节不稳定。DASH平均得分为19.87（0～63.63）。MEPS平均得分为86，其中23例为优，42例为良，7例为可，优良率达90.3%（图 1）。

图1 术后梅奥肘关节功能评分结果示意图

2.2 X线评估

根据Knirk-Jupirer关节炎分级结果得出，75%患者评分为0～1级。1例患者无痛性假性关节炎，其余患者骨折愈合可。1例尺骨鹰嘴截骨入路复位不良，但未需要二次手术(图2)。

图2 术后Knirk-Jupirer关节炎分级结果示意图

2.3 并发症

2例A型骨折患者后入路单钢板发生移位，术后1个月再行固定手术，取出钢板，复位双钢板内固定；术后2例发生感染，抗生素对症治疗，恢复可；2例尺神经失用，1例桡神经失用。

2.4 全肘关节置换效果

文献报道[8,9](表1)。

表1 文献中内固定术与全肘关节置换术比较

3 讨论

疏松骨质与健康骨质不同，其骨质矿物密度较低（主要影响松质骨），导致其生物学特性较差[4]。另外，疏松骨质抗压能力差（特别是轴向压缩载荷），主要影响骨骺-干骺段区域，从而促进复杂性骨折（C型）的发生[1]。对于固定术而言，这会导致空隙区域，引起固定失败[10]。对老年人而言，治疗肱骨远端骨折的方案主要包括保守治疗、内固定及全肘关节置换术，但上述原因使得此类骨折的治疗始终成为争议的焦点。

针对疏松骨质的新型钢板为解决上述问题开辟了一条新的路径，减少了术后固定时间以及防止重要关节僵化。本研究中患者均采用内固定治疗肱骨远端骨折，取得理想效果（MEPS平均得分为86，优良率达90.3%）。3例直接与固定材料相关的并发症（裂开或移位），其中2例未影响骨折愈合的正常进程，另1例并发症需要重新双钢板固定，结果表明固定材料失败直接相关的并发症并不高。就固定术后肘关节活动范围而言，本研究结果得出，肘关节活动度降低（屈肘平均118.86°，伸肘25°），但前臂旋前或旋后几乎无影响。但对这些患者而言，术后肘关节活动度的降低并不会显著影响他们的功能需求。

内固定取得理想效果的另一重要因素是术后固定时间，本研究术后保持固定少于10 d，并且予以镇痛及抗炎。与其他研究一样[11,12]，我们认为这对老年患者肘关节功能的快速恢复至关重要。

肱骨远端骨折术后假性骨关节炎发生率0%～11%[13]。尽管疏松骨折存在诸多影响愈合的风险（延迟愈合或假性骨关节炎），但本研究中除1例外均愈合良好。研究报道，全肘关节置换感染发生率7%～16%，显著高于固定术（2%～13%）[14]。本研究中有 2 例发生浅表感染，无深部感染。我们认为，适当的封闭、良好的钢板固定、术前术后预防性使用抗生素可以有效避免此类并发症。尺神经损伤相关并发症是另一个值得注意的事实，肱骨远端骨折固定术后发生严重尺神经损伤的几率约5%（2%～26%）[6]。本研究中，2例出现尺神经损伤。

尽管如此，一些作者认为全肘关节置换术可作为老年患者的首选治疗方案。Mckee等[8]开展了一项随机前瞻性研究，40例老年患者（年龄＞65岁）均为C型骨折，手术行关节置换或固定术，平均随访时间2年，结果表明，随访2年后关节置换组MEPS评分均显著提高，但术后1年，两组DASH评分基本一致。虽然固定组再手术的比例高于置换组（分别为27%，12%），但组间比较差异无显著性。同样，Frankle等[9]比较了年龄＞65岁的C型骨折患者采用内固定或关节置换术后功能恢复情况，他们认为，老年粉碎性骨折或合并类风湿关节炎或长期服用激素等患者更适合行全肘关节置换，同时他们推荐开放性骨折和体力活动患者行钢板内固定，可以获得牢固内固定，可以具有良好的骨储备。

一些学者提倡老年肱骨远端骨折采用置换术作为首选治疗方案的原因之一是术后疼痛小[15]。然而，本研究中患者MEPS疼痛平均得分38.12，结果与Liu等[11]（41.7）及Huang等[13]（41.85）结果基本一致。全肘关节置换术后短期功能结果是比较理想的，但应该考虑到肘关节假体的长期并发症。

综上所述，随着新型钢板的广泛应用，对于老年患者肱骨远端骨折而言，选择合理的内固定技术和内固定物，术后效果较为理想。

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