游离股前外侧皮瓣结合阔筋膜同时修复老年人足背皮肤及肌腱缺损

潘勇，朱辉，郑大伟，陈步国，石荣剑，寿奎水

（徐州仁慈医院 手足显微外科，江苏 徐州 221004）

近年来农村机动三轮车致车祸伤明显增加，老年人思维能力退化，反应速度逐渐迟缓[1]，发病率较青中年人明显增高。王黎君等[2]报道在45～64岁年龄组，交通事故是首位伤害死因。本文车祸伤的特点均是在农村道路上避让他人车辆或转弯时发生车辆侧翻，导致足踝部的压砸伤，临床表现以皮肤软组织缺损及肌腱缺损最为常见。而老年患者的肌腱、皮肤缺损处理非常棘手。既往多采用局部转移皮瓣、岛状皮瓣修复[3-8]，剔除外露肌腱换药或应用负压封闭引流技术（VSD），待肉芽生长后植皮治疗。局部转移皮瓣修复创面面积受限，岛状皮瓣因创面在肢体远端，皮瓣转移距离长，常有皮瓣远端部分坏死[3-5]，2013年12月-2015年12月，我院采用游离股前外侧皮瓣修复足背创面同时采用阔筋膜重建趾长伸肌腱伸趾功能，经系统随访，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男24例，女6例；年龄60～68岁，平均65岁；左侧18例，右侧12例。损伤性质：全部为电动自行车、三轮车砸伤。患者均有足背皮肤软组织缺损、肌腱缺损，均有不同程度的骨、肌腱外露，另外合并跖骨骨折10例，足背动脉断裂15例。所有患者足部血运良好。创面面积：10.0 cm×5.0 cm～17.0cm×10.0cm。皮瓣切取面积：12.0cm× 7.0cm～19.0 cm×12.0 cm。皮瓣供区直接缝合25例，Ⅰ期植皮修复5例。患者病程24～35 d，平均28 d。

1.2 手术方法

术前处理：⑴全身基础性疾病的处理：如高血压病患者需将血压控制平稳，心脏彩超评估心脏功能。待全身情况稳定后术前再行下肢血管彩超或CTA。⑵创面处理：均Ⅰ期清创，视污染情况给予异种脱细胞真皮基质敷料临时覆盖创面并打孔引流，或行VSD治疗，或完全开放引流，依据创面分泌物药敏结果，选择敏感抗生素静脉滴注治疗。创面每日换药并适当清创，待创面新鲜满足皮瓣覆盖条件即可手术。

麻醉及体位：本组均行全身麻醉，取仰卧位，如取同侧股前外侧游离皮瓣则不使用止血带，吻合血管时小腿使用驱血带；如取对侧，则使用下肢止血带。

受区处理：创面彻底清创，去除坏死、失活组织，刮除水肿肉芽组织。生理盐水、3%双氧水、稀碘液冲洗创面。游离创缘皮肤约0.5 cm，以利于皮瓣缝合。探查至少距伤口近端5.0 cm处的受区血管情况，如血管外膜无明显水肿，管腔内膜光滑，无明显动脉粥样硬化，松止血带见动脉喷血良好等情况则准备切取皮瓣，否则放弃手术。用生理盐水湿纱布覆盖创面，重新铺无菌单。更换手术器械和无菌手套。

皮瓣设计及切取：依创面设计以旋股外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣。根据创面的大小、形状，在大腿前外侧设计与之相对应的皮瓣，皮瓣边缘宽度较创面大1.5～2.0cm。阔筋膜下游离皮瓣，皮瓣游离完成后切取阔筋膜，皮瓣蒂部保留2.0～3.0 cm宽阔筋膜，阔筋膜的切取宽度为缺损肌腱宽度的3～4倍。切取后将阔筋膜光滑面对外，纵向折叠后使用3/0尼龙双丝线连续褥式锁边缝合备用。皮瓣切取宽度小于7.0 cm的供区可直接缝合，不能完全缝合者，取中厚皮片植皮修复创面。

供区修复：调整好肌腱张力后，将预制好的阔筋膜两断端使用3/0尼龙双丝线编织缝合。血管蒂与胫前动脉或足背动脉采用端侧或端端吻合方法，静脉与胫前动脉伴行静脉或者大、小隐静脉采用端端吻合方法，注意保持血管蒂部宽松，放置橡皮引流条，无菌敷料包扎。

术后处理：绝对卧床10 d，抬高患肢，病室温度控制在23℃左右，皮瓣采用护架烤灯照射。常规“三抗”治疗一周，24～48h拔除引流条。术后密切观察皮瓣血运、张力情况。发现异常情况及时处理。术后踝关节功能位固定3周，3周后开始踝关节功能锻炼。

观察指标：术后有无感染、血管危象发生，皮瓣的外观、质地，有无垂足、垂趾以及踝关节活动、足部穿鞋和行走情况。检测修复术后的皮瓣感觉情况。

2 结果

本组皮瓣均获成活，所有伤口未发生感染、肌腱液化、脂肪液化，均Ⅰ期愈合。30例患者获得12～36个月随访，皮瓣外形、色泽及质地均较满意，穿鞋自如。在患者动态随访过程中发现，早期因术后粘连、足踝部制动均有不同程度的关节活动受限。术后4周我们对患者加强健康教育，指导规范化功能锻炼，结果踝关节、各足趾活动自如，能够正常行走，无垂足、垂趾发生，未发现移植修复肌腱张力减低现象。在随访过程中还发现皮瓣感觉在术后3～6个月期间主要由四周向中央逐步恢复，1～2年后大部分可达S3水平。所有皮瓣均未因皮瓣臃肿而行修整术。按照Baird-JacksOil踝关节功能评分标准[9]：本组优25例，良4例，可l例，优良率为96.6%。

典型病例：患者 男，68岁。因右足砸伤术后皮肤软组织缺损由外院转入我院。入院时查体：右足背见约8.0 cm×6.0 cm皮肤软组织缺损创面，骨外露，伤口有少许淡黄色组织渗液，右踝主动背屈无力，右足第1趾主动背屈不能。入院后完善术前检查，评价患者心脑肺功能良好，无手术禁忌证，患侧股前外侧予血管彩超定位皮穿支，经换药创面稳定后，手术探查见胫前肌腱、第1趾趾长伸肌腱各缺损约10.0 cm；探查足背伤口近端5.0 cm处胫前动脉及其伴行静脉、大隐静脉血管情况，见胫前动脉搏动良好，各静脉充盈良好。于患侧股前外侧根据彩超定位设计一创面大小股前外侧皮瓣，阔筋膜上游离皮瓣，保留蒂部血管盘周围2.0 cm范围阔筋膜，修薄皮瓣，切取长宽两块10.0 cm×5.0 cm阔筋膜，内面朝里纵行卷成条索状，4/0非吸收性尼龙线（青岛耐丝克医材有限公司）连续缝合法锁边缝合制作成肌腱条。调整胫前肌腱、第1趾趾长伸肌腱张力，将制作好的肌腱条移植于肌腱缺损处，3/0非吸收性尼龙双丝线（青岛耐丝克医材有限公司）津下缝合法中心缝合，4/0非吸收性尼龙线（青岛耐丝克医材有限公司）连续锁边缝合加固。将皮瓣游离移植修复足背创面，皮瓣动脉与胫前动脉行端侧吻合，皮瓣一条伴行静脉与胫前动脉伴行静脉行端端吻合，另一条与大隐静脉行端端吻合，皮瓣供区直接缝合。术后予“三抗”等常规治疗，皮瓣顺利成活，皮瓣外观、质地良好。术后2周行第1趾、踝关节被动跖屈锻炼活动，术后4周行主动活动，术后6周可下地不负重行走，术后3个月部分负重行走，术后4个月完全负重行走。术后一年根据Baird-JacksOil踝关节功能评分标准[9]评定为优，足趾活动如常。供区仅遗留线性瘢痕（图1-8）。

3 讨论

3.1 本术式的优缺点

股前外侧皮瓣已成为目前修复肢体创面的常规方法之一[10]。该皮瓣血管稳定、可切取面积大、供区隐蔽、对机体损伤小[11]。既往使用该皮瓣治疗足背皮肤、肌腱缺损，多行皮瓣修复的同时使用带血运的阔筋膜重建缺损肌腱，但该方法因考虑阔筋膜血运而不能充分地修薄皮瓣，导致皮瓣移植术后较为臃肿，需皮瓣成活后延期再予修薄，同时阔筋膜也不能充分地制备成类似于肌腱的条索形状，不能完全达到原肌腱的强度，需延期手术将阔筋膜制备成肌腱状形态，以加强其功能[12]。我们采用游离股前外侧皮瓣的同时切取阔筋膜重建缺损肌腱，减少可切取移植肌腱的供区损伤，一次完成皮肤、肌腱缺损的修复，同时修薄皮瓣，避免皮瓣臃肿再次手术修整，该方法也符合皮瓣的“电梯理论”[13]。用于老年人足背创面修复，可缩短病程，最大程度恢复功能，也减少了手术次数、减轻了患者的经济负担。

缺点：⑴有重度糖尿病、高血压病、心肺功能不全及不能耐受长时间卧床者不宜本手术。⑵对术者的显微外科技术要求较高，难以在基层医院推广。⑶本方法标本较少，随访时间较短，缺乏与游离带血管阔筋膜移植方法的比较。

3.2 应用阔筋膜移植重建缺损肌腱的可行性

目前肌腱缺损的修复方法主要有自体肌腱移植、同种异体肌腱移植、人工肌腱、筋膜移植等。自体肌腱移植疗效虽好，但可供的肌腱来源有限[14]。同种异体肌腱价格昂贵且有潜在的免疫排斥反应和传染疾病的风险，应用受到一定限制。人工肌腱存在被腱化时间长或不被腱化、腱化与吸收过程不同步、术后易粘连、力学强度不够等缺点[14]。关于筋膜移植修复肌腱缺损，邓忠良等[15]在动物实验中表明，深筋膜条移植后在形态及组织学结构上逐渐向肌腱演变，可以替代屈肌腱。阔筋膜为致密的结缔组织，与肌腱组织学相似，稳定性强，可切取面积大，可进行编织缝合以加强力量。在移植重建方面其在形态学、组织学以及生理功能等方面均有一定优越性[16]。同时阔筋膜移植符合机体肌腱移植的同源性原则[17]。

老年人常患有基础性疾病，手术耐受能力差，注意完善围手术期管理，调整内环境，是手术成功的前提条件。急诊创面污染，老年人身体状况处于应激状态，待创面清洁、调整全身状况后选择Ⅱ期手术符合“损伤控制”[18]理念，有利于降低手术风险。术中精细操作，提高血管吻合质量，创面确切止血，皮瓣血管蒂保持合适张力、无组织卡压是手术成功的关键。术后早期康复功能锻炼是恢复功能的保障。皮瓣因修薄而无可供接合的神经，但是在术后随访过程中我们发现皮瓣仍可恢复部分保护性感觉。此现象与石荣剑、Paolo等[19,20]在皮瓣修复创面后的随访过程中发现的皮瓣感觉恢复相一致，需进一步观察、研究。

图1 术前创面

图2 局部扩创并固定肌腱断端

图3 皮瓣设计

图4 组织瓣切取

图5 皮瓣修薄、阔筋膜编织缝合

图6 阔筋膜移植修复

图7 修复术后

图8 术后1年恢复情况

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