探讨肌电图联合高频超声检查在外伤性桡神经损伤程度和部位诊断中的应用

2018-07-03张航丛锐赵睿臧成五陈定章陈永祥

实用手外科杂志 2018年2期

张航，丛锐，赵睿，臧成五，陈定章，陈永祥

（1.第四军医大学西京医院手外科，陕西西安 710032；2.超声科）

桡神经损伤在周围神经损伤中较为常见，临床表现为患肢主动伸腕、伸拇、伸指功能障碍并伴随虎口区域皮肤感觉减退或丧失[1]。临床上由于误诊或伤情判断不清而造成的治疗时机延误最终导致患肢功能预后不良的病例屡见不鲜[2]。因此，伤后快速且精准地判断桡神经损伤的程度，制定合理的治疗方案，利用好神经恢复的黄金时间，是患肢功能恢复的保证。2013年6月-2016年12月，对我科收治的37例因外伤导致的桡神经损伤病例，通过肌电图（Electromyography,EMG）联合高频超声（High Frequency Ultrasonography,HFU）检查，发挥两种诊疗手段的自身优势，扬长避短，显著提高了桡神经损伤的确诊率和恢复率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男24例，女13例；年龄13.0～56.4岁，平均39.6岁；致伤原因：车祸伤18例，皮带绞伤1例，钝器伤7例，挤压伤11例。受伤至治疗时间为10 d～9个月，平均5个月。临床查体：患侧肢体主动伸腕、伸指、伸拇障碍，肌力0级，被动活动正常，虎口区皮肤感觉减退S 0～S 2。排除标准：⑴其他周围神经支损伤患者；⑵糖尿病患者；⑶血液系统疾病患者；⑷神经内科疾病患者；⑸心脏安装起搏器患者；⑹有精神疾病史患者。

1.2 检查方法

1.2.1 检查流程（图1）

图1 桡神经损伤诊断流程图

1.2.2 EMG检查方法

患者仰卧位，室温保持在22℃～25℃，皮肤温度30℃条件下，采用美国尼高力Viking Quest台式高级肌电诱发电位仪，参照《临床实用神经肌电图诊疗技术》中上臂桡神经损伤检测标准[8]，对患者进行针电极肌电图检查观察运动单位 (Motor Unit Potential,MUP)形态、在相应靶肌肉记录其复合肌肉动作电位(Compound Muscle Action Potential,CMAP)以及桡浅神经感觉神经传导功能（Sensory Nerve Conduction Velocity,SNCV）检测，根据检查结果判断神经损伤的程度和部位[3]（表1）。

表1 神经电生理对周围神经损伤的定性判断

1.2.3 HFU检查方法

采用GE公司生产的LOGIQE 9型超声诊断仪，ML 6-15探头频率9-15 Hz。患者取坐位或仰卧位，将肩关节前屈135°，前臂中立位。探头横切放在上臂中段后外侧，首先显示肱骨横切面，呈弧形强回声，于肱骨浅侧寻找桡神经横断面结构。测量神经的直径、横截面积、形态、回声以及与周边组织的关系，予以记录必要时标记并与健侧进行对照[4,5]。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法

患者全身麻醉后平卧于手术台，患肢外展，取上臂外侧斜形切口，切开皮肤、皮下组织，在肱二头肌和三头肌之间进入，显露外侧肌间隔，沿其后缘向下分离，显露桡神经[6]。术中见桡神经连续性丧失者即为SunderlandⅤ型[7]，清理神经断端至正常乳头平面后根据神经断端间距进行直接端端缝合或腓肠神经移植修复。对于神经连续性存在者，进行术中肌电图检查，根据检查结果明确神经损伤的程度，对于SunderlandⅡ型、Ⅲ型者给予神经松解，对于SunderlandⅣ型者进行神经瘤切除腓肠神经移植修复[8]。术后规范使用抗生素及甲钴胺、维生素B1、B6、地巴唑等营养神经药物。端端直接缝合者术后佩戴功能位支具6周，神经移植者佩戴功能位支具3周。支具拆除后指导患者进行主被动伸腕伸指功能康复训练。

1.3.2 保守治疗方法

予口服甲钴胺、维生素B 1、B 6、地巴唑等营养神经药物，同时进行主被动伸腕、伸指功能康复训练。

1.4 功能评定方法

根据中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准进行运动功能评估[9]；根据英国医学研究会感觉功能测定标准进行感觉功能评估[10]。

2 结果

本组37例患者随访6～24个月。根据中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准及英国医学研究会感觉功能测定标准评定：优18例，良16例，可3例，优良率91.9%。

3 讨论

开放性桡神经损伤术前无需行EMG及HFU检查，应急诊探查处理，根据损伤局部情况必要时Ⅰ期修复神经，可最大程度恢复神经功能[11]。但对于闭合性损伤，需尽早判断神经损伤的程度及具体部位，以免延误病情。

EMG检查在周围神经的诊断中有着重要的作用，它可对神经损伤程度进行定性及大致定位诊断，但EMG检查受神经瓦勒氏（Wallerian）变性进展程度的影响，对于损伤早期（＜3周）容易出现假阴性，无法准确判断神经损伤的程度，导致漏诊[6]。因此，目前临床多采用先保守治疗1个月再行EMG检查，但采用这一治疗策略的缺点是对于SunderlandⅤ型神经损伤不能及时诊断，延误治疗时机，影响治疗效果。本组37例EMG检查提示，其中12例损伤时间＜3周建议随访，对于诊断无明显参考意义。

研究发现[11，12]，HFU检查可以直观地显示周围神经的走行、连续性、神经干是否存在增粗水肿等病理改变，同时还可将正常神经组织声像图与周围肌肉、肌腱、筋膜、血管组织进行鉴别，了解神经损伤的具体形态、损伤范围。HFU如显示神经连续性中断，局部未见明确神经结构，或发现断端有神经瘤形成，考虑神经损伤为SunderlandⅤ型[13]，需尽早手术探查。本组37例行HFU检查，6例检查结果提示神经连续性丧失，考虑损伤为SunderlandⅤ型，及时进行手术探查，术中所见与HFU检查结果相符，缩短了术前诊断时间，提高了术前诊断符合率。HFU检查如显示神经连续性存在，外周神经筛网状结构消失、横截面积增大，提示局部瘢痕组织或神经瘤形成，考虑神经部分或完全损伤[15]。但受超声分辨率的限制，在神经失用和神经轴索断裂损伤、神经连续性形态完好情况下，HFU检查诊断神经损伤程度较为困难，也会出现一定的假阴性[16]。本组31例闭合性损伤患者HFU检查结果虽提示桡神经连续性存在，考虑有神经损伤，但无法进一步进行Sunderland损伤程度分型。鉴于此，我们对患者再行EMG检查，结果提示：SunderlandⅡ型 9例，SunderlandⅢ型 4例，SunderlandⅣ型18例。结合相应分型，分别给予保守治疗或手术探查修复，最终随访结果满意。

综上所述，我们认为按照图1的诊断流程，对于桡神经损伤患者，首先行HFU检查，不受时间限制，尽早了解桡神经局部形态，判断神经损伤的程度，及时诊断SunderlandⅤ型神经断裂，减少漏诊。对于神经连续性存在者，可给予EMG检查了解神经损伤的程度，结合HFU检查了解神经局部的形态、神经周围组织的形态以及损伤平面以远神经的形态，综合分析，精确判断神经损伤的具体部位、程度，为临床治疗提供有效的诊断依据，提高临床诊断率和治疗的优良率。

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