甘肃省蛋白A免疫吸附与血浆分离联合治疗狼疮性肾炎1例

郭振霞,杨 梅,陈兰兰,纪元春,张彩云,杨爱丽,赵桂玲,刘天喜

(1兰州大学第一医院血透室,兰州 730000;2兰州大学第一医院护理部;3兰州大学第一医院肾病科;*通讯作者,E-mail:linzhuan2ban@163.com)

蛋白A免疫吸附与血浆分离联合治疗狼疮性肾炎,蛋白A免疫吸附是基于分子的化学和生物化学特征亲和层析原理,通过金黄色葡萄球菌蛋白A特异性地与免疫球蛋白Fc段结合,利用抗原-抗体免疫反应或特定吸附材料去除血浆中致病因子的一种新型血液净化技术。系统性红斑狼疮是一种多脏器系统受累的自身免疫性疾病,疾病活动期肾脏的受累程度严重,治疗不及时或效果不佳时多发展成为慢性肾脏衰竭需要规律血液透析治疗,因此狼疮活动期如何控制疾病发展成为系统性红斑狼疮患者治疗的关键。传统的方式是大剂量激素冲击治疗,不同患者对激素的耐量不同,且随着激素剂量的增加对患者带来的感染等副作用增大。以往有蛋白A免疫吸附治疗系统性红斑狼疮的相关报道,本例患者狼疮活动期肾脏损伤,应用蛋白A免疫吸附与血浆分离联合法对患者进行治疗,效果显著,现报道如下。

1 病例报告

患者,男,24岁,主因间断水肿1月余,以狼疮性肾炎于2017年11月30日入院。10年前患“特发性血小板性紫癜”,口服激素醋酸泼尼松片5 mg/次,1次/d,持续5年。患者入院前1月无明显诱因出现双下肢水肿,上肢皮疹,伴畏光、轻微脱发。实验室检查:2017年11月29日门诊查自身抗体全项,抗中性粒细胞浆抗体(+),抗Sm抗体(+),抗Ro-52抗体(+),抗核小体抗体(+),抗SS-A(+),抗SS-B(+);尿常规:潜血(3+),蛋白(3+),24 h尿蛋白定量6.67 g。

免疫球蛋白+补体:IGG 13.2 g/L、IGA 3.14 g/L、IGM 0.77 g/L、补体C30.32 g/L、补体C40.08 g/L,抗核抗体(ANA) ∶IF 1 ∶100(+)。入院后给予白眉蛇毒血凝酶止血,1 000 U,静脉加管,每日一次;激素治疗:醋酸泼尼松40 mg,每日一次,甲泼尼龙40 mg/次,每日一次,效果不佳。探索性应用血浆分离联合蛋白A免疫吸附治疗,患者经过4次治疗(2017年12月11日、13日、15日、18日)后,免疫球蛋白及补体进入正常范围,抗核抗体转阴,抗双链DNA抗体、抗SS-B抗体、抗中性粒细胞浆抗体(PANCA、CANCA)均转阴。患者面部及指掌部的蝶形红斑消失,治疗效果显著(见表1),患者于2018年1月4日出院。出院后规律口服泼尼松龙40 mg/d,门诊规律复查,2018年3月减至32 mg/d。

表1免疫球蛋白及补体治疗前后的变化对比(g/L)

时间 IGGIGAIGM补体C3补体C4第1次 治疗前13.203.140.770.320.08 治疗后11.003.180.620.250.07第2次 治疗前6.112.980.480.260.04 治疗后4.373.030.560.300.08第3次 治疗前2.373.030.480.270.05 治疗后4.342.710.410.200.06第4次 治疗前3.492.730.340.320.02 治疗后1.542.590.350.250.06

2 讨论

2.1 病例特点

狼疮患者多为青年女性,男女比例为1 ∶9,本病例是青年男性,男性狼疮性肾炎的发生往往进展较为迅速且并发症较多,部分患者一旦发现已转为肾衰竭期[6]。系统性红斑狼疮常规治疗方法为激素治疗,但对男性患者来讲,副作用大于女性,且在治疗过程中也可同时发现肾脏功能恶化进展较快。

2.2 血浆分离联合蛋白A免疫吸附治疗方法介绍

采用CRRT治疗中的血浆分离法,先将患者血浆分离出,分离出的血浆经过蛋白A免疫吸附柱,血浆中的免疫球蛋白(IGG、IGM、IGA)及补体被吸附柱吸附,剩余的血浆回到患者体内,免疫吸附柱经过洗脱液、平衡液、生理盐水的冲洗后,再次行使吸附免疫球蛋白及补体的功能。每一循环血浆吸附的时间约15 min,洗脱液、平衡液、生理盐水冲洗的时间共约20 min,首次治疗的患者一般5-6个循环,循环血浆量约3 000-3 500 ml,第二次及以后每次治疗8-10个循环,治疗血浆量5 000 ml左右。本病例患者体质量60 kg,血浆量约2 400 ml,置换患者血浆量的2-2.5倍,被认为能产生较好的治疗效果。

血浆分离联合蛋白A免疫吸附法能有效改善患者的免疫球蛋白及补体状况,对改善活动期的狼疮性肾炎的症状,延缓疾病进展效果显著[7]。该项治疗不用补充外源性血浆,患者自己的血浆也没有损失,能够在保证治疗效果的同时,减少患者的医疗支出。

2.3 患者溶血反应的预防

在蛋白A免疫吸附柱用洗脱液洗脱的过程中,洗脱液的成分是枸橼酸,pH值在2.2-2.8之间,呈强酸性,一旦进入到患者体内,即刻造成红细胞溶解破坏,对患者生命造成威胁。因此,在免疫吸附治疗的过程中,一定要保证洗脱液不能进入到患者体内,洗脱过程完成后,保证足够充分的时间及量,进行平衡液的冲洗和生理盐水的冲洗,以确保患者治疗过程中的安全。

2.4 患者治疗过程中出现凝血紊乱的处理

系统性红斑狼疮患者多存在血小板减少引起的各系统出血,如鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、尿血、便血等出血症状,但在血浆分离过程中,随着血浆不断分离出,患者血液黏稠度增加,体外凝血的风险增加[8],如何使用较小剂量的抗凝剂来预防凝血的发生,是血浆分离联合蛋白A免疫吸附法能顺利进行的关键因素。

2.5 抗凝剂的使用

本案例中,第一次治疗抗凝剂首剂给予低分子量肝素钙3 000 U抗凝,在第三个循环时即出现凝血前兆,追加20 mg肝素钠后,情况好转。第二次治疗抗凝剂首剂给予肝素40 mg,在第五个循环时出现凝血前兆。查阅文献[9-11]发现,关于肝素的研究呈逐年下降趋势,肝素钠与肝素钙的对比研究时间久远,研究结果均为肝素钙效果优于肝素钠,但本病例显示肝素钠效果优于肝素钙,此问题是临床研究中出现的新问题还是老研究新结果,值得进一步探讨研究。

2.6 肝素盐水浸泡管路时间

本例患者在第三次治疗时,由于其他原因,肝素盐水浸泡管路的时间达1.5 h(临床中目前沿用经验法:肝素盐水浸泡管路0.5 h),在治疗过程中,发现动脉压及静脉压均低于前两次,且治疗过程中血浆分离器未出现凝血前兆。因此,笔者在思考:浸泡时间延长能否降低体外凝血风险?现有的文献报道多偏向于肝素盐水的浓度的研究,而对肝素盐水的浸泡时间未发现相关报道,关于肝素盐水浸泡管路的时间研究是否能成为新的研究方向,有待进一步观察。

2.7 西北地区的地域特性

西北地区由于日照时间长,紫外线强度大等原因,系统性红斑狼疮的发病率较高。但由于西北地区患者治疗观念和经济原因,在疾病早期,患者拒绝治疗,往往等到出现身体的不适影响到正常生活时才就诊,而此时已经出现肾脏等多器官的损害,疾病发展迅速,选用快速控制疾病进展的治疗方法显得尤为重要。因此,本病例为为西北地区控制狼疮性肾炎活动期肾功能损害提供了新的思路。

总之,采用血浆分离联合蛋白A免疫吸附治疗,能有效控制狼疮性肾炎活动期对肾功能的损伤,延缓疾病恶化。免疫吸附柱可以多次复用,节约医疗成本。但在治疗过程中由于西北地区对新技术的经验不足,出现的抗凝剂选择、肝素盐水浸泡管路时间等相关问题,有待进一步观察研究,找出适合西北地区人口特点的阈值。

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