胎儿股骨短小的产前诊断及胎儿预后分析

徐 盈,宋婷婷,张 玲,郑 娇,徐 慧,程 璐,陈必良,张建芳

(空军军医大学第一附属医院妇产科,西安 710032;*

胎儿股骨长度是用来评估妊娠龄大小、评估胎儿宫内生长状况的重要数值。股骨偏短是指对于股骨测量值低于平均值的2倍标准差以上,是妊娠期较常见的超声表现[1]。股骨偏短与物理、化学因素、染色体异常、基因突变及其妊娠期营养等诸多因素相关。对股骨偏短胎儿进行准确的产前诊断及其咨询是十分必要的,为此本研究总结了25例股骨偏短的胎儿产前诊断的临床资料,为该类胎儿产前咨询提供临床指导资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016-10～2017-10西京医院妇产科接诊的超声诊断胎儿股骨偏短指征孕妇的临床资料。

1.2 超声检查

本报道中所有病例的超声测量均采用奥地利GE Voluson E8的彩色多普勒超声诊断仪,必要时须4-6周复查1次,产后对新生儿的结局作相应记录。

1.3 胎儿样本采集

超声诊断股骨短小的孕妇在签署知情同意书的情况下,在无菌消毒条件下,孕妇排空膀胱,平卧位,找好穿刺点及穿刺方向,消毒铺无菌洞巾,在超声诊断仪引导下经腹壁行羊膜腔穿刺术,一次性无菌注射器缓慢抽取羊水25 ml。

1.4 染色体核型分析

将15 ml新鲜抽取的羊水在1 500 r/min,离心5 min,超净工作台内去上清,加入CHANG Amnio培养基(Irvine Scientific公司)静置于37 ℃培养箱中进行羊水细胞的培养7 d换液,经过多次观察细胞生长情况,待细胞长出大的克隆后收集细胞,进行制片以及G显带核型分析。

1.5 染色体微阵列分析技术(chromosomal microarray analysis,CMA)

采用西安天隆有限公司的NP986-S全自动核酸提取系统提取绒毛,羊水和外周血DNA,采用分光光度计和0.8%的琼脂糖凝胶电泳进行DNA浓度检测。-20 ℃保存备用。CMA检测根据Affymetrix公司CytoScanTM 750 k芯片检测的标准操作流程进行,依次包括酶切、连接、扩增、纯化、片段化、标记、杂交及扫描,扫描与分析,应用ChAS软件(Chrosome Analysis Suite)进行数据分析。并根据DGV,DECIPHER,OMIM,UCSC,ISCA,NCBI等公共数据库进行比对分析。

1.6 FGFR3基因检测

FGFR3基因外显子引物序列见参考文献[2],由西安擎科生物公司合成,PCR反应程序:预变性95 ℃ 5 min;变性95 ℃ 30 s;退火61 ℃ 30 s,延伸72 ℃ 30 s(循环32次);最后延伸72 ℃ 10 min。PCR扩增产物送西安擎科生物有限公司直接测序。

1.7 随访

在我院进行产检和出生的胎儿通过门诊进行随诊;其他通过电话进行定期随访。

2 结果

2.1 胎儿股骨短小的检测结果

首先采用染色体核型分析技术对25例胎儿股骨短小的样本进行检测:共检测出2例胎儿(病例5,25)染色体核型异常,均为21-三体综合征。1例胎儿(病例3)染色体存在微缺失异常,即在7号染色体长臂q31.32位置发生317 kb的缺失(染色体物理位置:122069392-122386475)。通过FGFR3基因检测发现4例胎儿(病例1,4,7,12)发现胎儿样本存在c.1138G>A点突变,导致编码氨基酸改变Gly380Arg,检测结果在人类基因突变数据库进行检索分析,c.1138G>A(p.Gly380Arg)改变与软骨发育不全密切相关(见表1)。

2.2 妊娠结局及随访

检出异常胎儿7例均已引产,18例超声异常而产前基因诊断正常者有1例胎儿宫内缺氧引产,2例胎儿股骨长严重不符合实际孕周,家属要求引产,引产儿股骨测量结果与孕晚期B超结果相一致,12例出生后随访生长发育未见异常,3例失访(见表1)。

表125例胎儿股骨短小遗传检测分析结果

Table1Analysisofshortgeneticanalysisof25casesoffetalfemur

编号孕周检查指征核型结果CMA结果 FGFR3 检测结果 随访 结果 134+2周胎儿先天发育异常,右肾多囊泡发育不良,合并右侧输尿管扩张,双顶径相当于孕35周,股骨长6.2 cm,相当于孕32周46,XNarr(1-22)×2,(XY)×1杂合c.1138G>A(Gly380Arg)引产233周羊水过多,胎儿双肾回声增强,双顶径测定值相当于孕33周,股骨长发育相当于孕27+5周46,XNarr[hg19]16p11.2(32524764-34203803)×3;arr[hg19]Yq11.23(26527669-27456495)×0(良性)未见异常正常324周双顶径相当于孕18+5周,股骨长相当于孕19+3周46,XNarr[hg19] 7q31.32(122069392-122386475)×1(致病)未见异常引产433周双顶径33周,股骨长25周,肱骨长24+2周46,XNarr(1-22)×2,(XX)×1杂合c.1138G>A(Gly380Arg)引产536+2周羊水偏多;胎儿右心系统比例增大,左心室强光点;左侧侧脑室宽约1.4 cm,双顶径相当于孕35+2周,股骨长相当于孕29+4周47,XN,+21arr(21)×3(致病)未见异常引产631周胎儿双顶径相当于35周,股骨长相当于32周46,XNarr(1-22)×2,(XY)×1未见异常失访728周胎儿四肢短小,相当于23周46,XNarr(1-22)×2,(XY)×1杂合c.1138G>A(Gly380Arg)引产832周双顶径相当于孕33+3周,股骨长相当于28周,肱骨长相当于27+3周46,XNarr(1-22)×2,(XY)×1未见异常正常929周双顶径相当于孕26+1周,股骨长相当于24+5周,肱骨长相当于24+6周46,XNarr[hg19] Yq11.223q11.23(24631530-28464713)×2(可能良性)未见异常宫内缺氧,引产

续表125例胎儿股骨短小遗传检测分析结果

Table1Analysisofshortgeneticanalysisof25casesoffetalfemur

编号孕周检查指征核型结果CMA结果 FGFR3 检测结果 随访 结果 1029周胎儿四肢短小,相当于24+5周46,XNarr[hg19] Yq11.223q11.23(25838209-27809333)×2(可能良性)未见异常孕37周引产,双顶径股骨长严重不符1131+1周羊水偏多,双顶径相当于孕34+5周,股骨长相当于28+4周46,XNarr(1-22)×2,(XY)×1未见异常正常1230周羊水偏多,羊水指数20.6,双顶径相当于孕32周,股骨长相当于孕23周46,XNarr[hg19] 16p11.2(32564735-33863672)×4(可能良性)杂合c.1138G>A(Gly380Arg)引产1326周胎儿心脏强光点,胎儿双顶径为孕29+3周,股骨长孕26+6周46,XNarr(1-22)×2,(XY)×1未见异常失访1431+3周胎儿双顶径相当于孕31周,股骨长相当于孕24周46,XNarr(1-22)×2,(XY)×1未见异常失访1527+5周单脐动脉(右支缺如),双顶径相当于孕30+5周,股骨长相当于孕27周46,XNarr(1-22)×2,(X,Y)×1未见异常正常1628+3周左侧侧脑室后角宽约0.82 cm,右侧0.57 cm,双顶径相当于孕28周46,XNarr[hg19] 7p11.2q11.21(57209596-63189414)×3(可能良性)未见异常正常1729+6周高龄,胎儿脊柱骶尾部显示不清,双顶径相当于孕28+6周,股骨长相当于孕23+6周46,XNarr[hg19] 7q11.21(64651296-65162169)×1(良性)未见异常正常1831周鼻骨未显示,羊水过多,双顶径相当于32周,股骨长相当于29周46,XNarr(1-22)×2,(X,Y)×1未见异常正常1928+1周双顶径相当于孕28+3周,股骨、肱骨相当于孕25+3周46,XNarr[hg19] Yq11.221(17721414-19782139)×2(意义不明确,可能良性)未见异常正常2027周胎儿双顶径相当于孕29+2周,股骨长相当于孕23+6周,肱骨长相当于孕26+2周46,XNarr(1-22)×2,(X,Y)×1未见异常正常2135周双顶径相当于孕35+2周,股骨长相当于孕31+5周,肱骨相当于孕30+1周,双侧肾盂轻度分离,下腹肠管局部回声增强46,XNarr[hg19] 7q11.21(64612879-65148399)×1(良性)未见异常正常2227+2周完全性前置胎盘(轮状胎盘可能),单脐动脉(左支缺如),双顶径相当于26+1周,股骨长相当于21+1周46,XNarr(1-22)×2,(X,Y)×1未见异常36周引产,双顶径股骨长严重不符2330周羊水偏少,双顶径相当于孕28周,股骨长相当于27周,肱骨相当于孕27周46,XNarr(1-22,X)×2未见异常正常2428周双顶径相当于孕30周,股骨长相当于孕25+6周46,XNarr(1-22)×2,(X,Y)×1未见异常正常2528+4周侧脑室增宽,左侧侧脑室宽约1.1 cm,右侧侧脑室宽约1.0 cm;颅后窝宽约0.8 cm;羊水过多;双顶径相当于孕30+3周,股骨长相当于孕25周;胸腔积液47,XN,+21arr(21)×3(致病)未见异常引产

arr:芯片检测结果描述;hg19:参考基因组版本19

3 讨论

胎儿肢体畸形是骨骼系统畸形的一种,且发病率约为1/500[3]。胎儿股骨、肱骨长度检测是产前超声检测评估胎儿生长发育一项重要的指标,通常在孕10周左右可看见小的肢体的芽形成,严重的肢体缺如此时也可通过超声进行早期诊断,当双顶径达到3 cm左右,四肢长骨清楚可见,且可测量。常规超声筛查时期为18-24周,25-32周为查漏补缺期[4],误诊率较低。胎儿股骨短小是临床中较常见的产前超声诊断胎儿异常征象,常常会引起患者的焦虑心理,产科医生在临床处理中也存在诸多困惑。这就要求我们有正确的诊断思路,正确区分生理性股骨径小于孕周和病理性股骨短小,还要进一步明确各种引起股骨短小的可能病理因素,从而做出正确的相应处理。

一般认为,少数胎儿股骨偏短发生于孕中期,多数发生于孕晚期。为此,当发现胎儿为股骨短小时通常再次核实孕周,在孕周准确的情况下根据父母身高、孕妇孕期营养状况、有无妊娠期高血压等情况,超声进行复查,必要时动态监测胎儿股骨生长状况。超声复查股骨偏短程度有不断加重或者合并其他多项畸形时建议进一步的遗传学诊断[5]。本组研究中25例胎儿股骨短小的病例中,孤立性股骨短小有11例,基因诊断异常3例,分别为病例3(股骨长比实际孕周小5周)存在7号染色体长臂q31.32位置发生317 kb的缺失,病例4(股骨长比实际孕周小8周)和病例7(股骨长比实际孕周小5周)存在FGFR3基因c.1138G>A(p.Gly380Arg)杂合突变。而股骨短小合并其他畸形有15例,检测出异常5例,21三体2例,FGFR3基因c.1138G>A(p.Gly380Arg)杂合突变2例,可看出孤立性股骨短小与增加染色体非整倍体风险无关,而股骨短小合并其他畸形时与遗传因素有关,这与Chaudhury等[6]报道结果相一致。

胎儿股骨短小是孕期超声检查发现的一种超声“软指标”。超声“软指标”是指超声发现胎儿出现一类轻微病变或异常,其并非病理性指标,但可用于评估染色体异常的风险[7]。本组研究中25例胎儿检测到21-三体综合征2例,检出率为8%,与李莉等[8]报道相一致。国外文献报道21-三体胎儿中股骨短小病例占14%,而正常胎儿仅有6%的发生率[9]。Ville等[10]报道认为长骨短已经是染色体异常的特征之一,常见于21-三体综合征、三倍3体及Turner综合征。国内学者张国正等[5]在276例股骨短小胎儿中,发现有3例21-三体胎儿仅仅表现为股骨短小。

此外,许多骨骼发育不良和特征性综合征与股骨短小相关[11],但是大多数病例可以发现同时合并多项超声“软指标”。近年来,CMA检测在产前诊断中的应用尤其是在超声检查指标异常的胎儿中已经比较广泛,能够检测出由染色体微缺失、微重复等细微结构异常及单亲二倍体所导致的胎儿异常表现。在本研究中,病例3检出7号染色体7q31.32区域发生371 kb的缺失,该缺失区域与国际公共良性CNVs数据库(DGVs)无重叠,此区域包含CADPS2 OMIM致病基因,该基因突变与某种易感性自闭症相关,有文献表明该区域缺失的患者患有自闭症及智力发育迟缓等表现[12]。病例2,9,10,12,16,17通过公共数据库检索进行比对分析判断所检出CNVs的性质均为良性。

另外,FGFR3突变可直接引起侏儒症,其中包括季肋发育不全、软骨发育不全、致死性发育不全等,该基因突变导致的患者有肢体短小等特征[13],在本研究中,有4例胎儿(1,4,7,12)在FGFR3基因外显子10发现c.1138G>A(p.Gly380Arg)杂合突变,该突变导致跨膜区第380位密码子甘氨酸被精氨酸取代,致病性明确[14]。但是对于本组回顾分析中超声异常而分子诊断分析无异常者18例,导致胎儿股骨短小及其合并其他畸形的原因尚不明确,仍需要进一步的临床随诊和诊断技术对胎儿进行综合性评估。

综上所述,我们在产前发现胎儿股骨短小合并两项及以上异常时,应当行产前检查,并结合多项指标、病史综合考虑其原因及预后,从而做出正确判断和准确处理。

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