45岁以下疑似冠心病患者冠状动脉计算机断层摄影术征象及相关危险因素分析

孟欣怡，仲捷，王照谦，杨志强，王浩，孙喜霞，贾崇富

近年来，冠心病的发病率逐年升高并趋于年轻化。据报道，年轻人冠心病的发病率约为3%～10%，且急性心肌梗死所致的心原性猝死人数较以往明显增加，患者生活及生命质量受到严重威胁[1]。以往冠心病诊断的金标准是导管法造影，但因其有创、费用高、耗时长等缺点不易被患者接受。冠状动脉计算机断层摄影术成像（CCTA）以其快速、无创、准确、检查成本相对较低、容易被患者接受等优势，已广泛应用于临床。但关于青年患者中冠心病的CCTA检出率及其影像学特点少见报道。本研究回顾性分析了2015-01至2016-09我院≤45岁所有行CCTA检查的青年患者2 099例，分析冠心病CCTA在青年人群中的检出率并初步探讨其影像学特点及相关危险因素，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

研究对象：2015-01至2016-09，我院所有怀疑冠心病并接受CCTA检查的≤45岁患者2 099例，其中男性1 543例，女性556例，年龄20～45岁，平均年龄（40.1 ± 5.0）岁，其中≤20岁32例，21～30岁 177例，31～40岁 818例，41～45岁1 072例。62例患者共80支病变血管接受心脏支架/冠状动脉旁路移植术。所有患者均签署知情同意书。

所有患者均为临床建议进行CCTA检查的患者，包括存在胸痛症状、心电图异常等。扫描前常规记录每位患者病例资料，获取性别、年龄、吸烟情况、身高体重、高血压史、糖尿病史、血脂异常史及冠心病家族史。高血压定义为两次独立测量静息状态下收缩压＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压＞90 mmHg，继发性高血压除外；2型糖尿病根据美国糖尿病协会标准，定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L。血脂异常定义为血清胆固醇（TC）≥5.72 mmol/L,和（或）甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L，和（或）低密度脂蛋白（LDL）≥3.64 mmol/L[2]。吸烟史包括目前正在吸烟（近1个月内仍在吸烟）和曾经吸烟（戒烟时间＞1个月）[3]。冠心病的阳性家族史为55岁以下一级亲属存在心肌梗死，心脏猝死或冠状动脉血运重建等相关病史[4]。

仪器与方法：选用二代双源CCTA（ Somatom Definition Flash，Germany）对所有患者进行检查。于扫描前3～5 min舌下含服硝酸甘油0.4 mg。患者仰卧位，扫描范围自气管隆突下1 cm至心脏膈面下1 cm，根据患者心率选择回顾性或前瞻性心电门控序列进行扫描，所有检查均在屏气条件下完成。使用欧利奇（德国）高压注射器经肘前静脉注入非离子型碘对比剂（碘海醇 300 mg/ml），采用三期注射方法：第一时相以流速5.0～5.5 ml/s注射造影剂45～55 ml，第二时相以流速3.5～4.0 ml/s注射造影剂25～35 ml，第三时相以流速4.0 ml/s注射生理盐水30 ml 。于升主动脉根部设定感兴趣区（ROI），当ROI达到设定的100 HU阈值时，延迟5 s后自动触发扫描。利用最佳时相技术自动选取最佳收缩期及舒张期数据进行图像重建。

图像后处理和观察指标:将原始横断位图像上传至西门子Syngo 后处理工作站，利用最大密度投影（MIP）,多平面重组（MPR）等后处理技术，由两位从事8年以上心脏影像诊断工作的医师对图像进行诊断，通过肉眼估计冠状动脉管腔内径狭窄程度进行评分。根据美国心脏病协会（AHA）标准[5]，使用16段AHA冠状动脉树模型来进行。对于管腔内或临近管腔＞1 mm2的组织结构，可与临近结构，心外膜脂肪垫或血管管腔所区分的，定义为冠状动脉斑块[6]。病变根据可视化定量管腔直径狭窄分无狭窄（0%腔内狭窄）、轻度狭窄（1%～49% 腔内狭窄）、中度狭窄（50%～69% 腔内狭窄）及重度狭窄（≥70%腔内狭窄）。将每一例患者冠状动脉任意节段的最大狭窄程度定义为该患者冠状动脉的狭窄程度，其中可认为冠状动脉狭窄＞50%的患者患有冠心病[7]。根据CCTA图像对病变血管斑块类型分类[6,8]：钙化斑块定义为斑块CT值＞130 HU，且能与周围对比剂增强的管腔区分开来，至少2个独立层面可见；非钙化斑块定义为斑块密度低于周围对比剂增强管腔密度，至少2个独立层面可见，其中CT值＜30 HU的斑块定义为低密度斑块；混合斑块为钙化及软组织成分均存在的斑块；当多平面重组及原始横断位图像上最大钙化直径＜3 mm时，定义为斑点状钙化。

统计学方法：采用SPSS24统计学软件进行统计分析，患者年龄以均数 ± 标准差表示；性别、吸烟、高血压及血脂异常等危险因素以比率表示，采用卡方检验；对不同年龄段冠心病的发病情况进行方差齐性检验后采用单因素方差分析进行组间两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

冠心病患者危险因素的比较（表1）：2 099例受试者中，CCTA共检出冠心病阳性患者229例，总检出率为10.9%，其中男性209例，女性20例，冠心病阴性患者1 870例，其中男性1 257例，女性613例。男性、吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病及家族史在冠心病阳性患者中所占比率均高于冠心病阴性患者 （P均＜0.05～0. 01）。

表1 冠心病患者危险因素的比较[例(%)]

不同年龄段冠心病的发病率比较（表2）：229例冠心病阳性患者分为4年龄段，随着年龄的增加，发病率逐渐升高，差异有统计学意义（F=11.4，P＜0.001）。进一步两两比较， 41～45岁患者冠心病发病率显著高于≤20岁患者和21～30岁患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），其余年龄段间发病率差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 2 099例受试者不同年龄段冠心病的发病率

229例冠心病患者冠脉病变情况：229例阳性患者中，单支病变患者发生率（72.5%，166/229）显著高于多支病变患者（27.5%，63/229 ，P＜0.001）。病变血管共计323支，其中左前降支病变142支，占44.0%；右冠状动脉病变101支，占31.3%；左回旋支病变80支，占24.8%。323支病变血管中，非钙化斑块183支（56.7%）, 其中低密度斑块39支（12.1%）；混合斑块54支（16.7%）；钙化斑块86支（26.6%），其中斑点状钙化斑块72支（22.3%）。323支病变血管中，重度狭窄及其以上（包括亚闭塞、闭塞病变）158支（49.0%）。

3 讨论

临床上冠心病多发生于老年患者，对于许多青年患者，往往会忽视其发生冠心病的危险性，进而会错失第一时间控制疾病发生发展的机会。以前针对心脏移植患者的心脏超声检查表明，30岁以下患者中有28%的患者都存在无症状的冠状动脉粥样硬化[9]。在本研究2 099例受试患者中，CCTA检出冠心病阳性患者共计229例，总检出率为10.9%，且随着年龄增加其发病率明显升高，其中31～40岁和41～45岁年龄段青年患者中的发病率分别高达9.7%和12.9%，明显高于Otaki等[10]报道的5%的CCTA检出率，可能是由于研究对象不同所致。提示对于年轻患者，尤其31～45岁间的患者，不能忽视其患冠心病的可能性，对于临床怀疑冠心病的青年患者，建议行CCTA检查，避免漏诊误诊，为临床制定下一步治疗提供依据。

我们进一步从冠状动脉斑块特征、病变范围和狭窄程度分析青年患者冠心病的影像学征象，发现青年冠心病患者具有以下特征：（1）高危斑块所占比例较大。本研究323支可评价病变血管中，非钙化斑块占一半以上，其中代表着高危斑块征象的斑点状钙化斑块及低密度斑块所占比例高达34.4%，而稳定性斑块如钙化斑块所占比例最低，仅为4.4%。Dey等[11]研究认为，CT值小于30 HU的斑块通常代表着坏死中心，这类斑块的存在可提高急性心血管事件诊断的特异度及阳性预测值，斑点状钙化斑块及低密度斑块（CT值＜30 HU）均易发生破裂进而导致心血管事件。Choi等[12]研究亦发现，老年患者中钙化斑块所占比例显著高于青年患者，而青年患者出现孤立性非钙化斑块的比例为老年患者的10倍。（2）以单支病变为主，范围局限。本研究229例阳性患者中，单支病变所占比例显著高于多支病变，单支病变共占72.5%，而多支病变仅占27.5%，其中左前降支累及最多。Ergelen 等[13]研究亦显示，与老年患者相比，青年患者中单支病变所占比例较高（59% vs 39%, P＜0.001）。（3）病变程度重。本研究323支病变血管中，重度狭窄及其以上（包括亚闭塞、闭塞病变）158支（49.0%）,明显高于Choi等[12]报道的老年患者重度以上狭窄的检出率，在他们的研究中，55～65岁（242例）及＞65岁（265例）年龄段的老年患者中，分别检出重度以上狭窄患者46例（19%）和76例（29%）。我们认为，上述影像学特征与青年患者通常起病急，症状典型是相符的。提示青年患者相对病程较短，冠状动脉未建立良好侧支循环，斑块破裂导致急性心血管病事件发生。而老年患者病程较长，由于心肌反复缺血刺激而出现一定程度的适应，临床表现不典型。再者，由于青年患者病程较短且病变范围较局限，累及心肌程度较轻且存活心肌未见明显缺血，与同程度老年患者相比，青年冠心病患者较少出现心力衰竭等相关心功能减退症状[14,15]。Min等[16]研究发现，冠心病患者死亡率与病变血管数量、所在斑块血管壁弹性、是否有严重的近端狭窄以及左前降支主干是否存在狭窄显著相关。青年患者病变范围局限且血管壁弹性较老年患者良好等特点决定了其死亡率会相对低于老年患者，预后较好。

除影像学特点外，本研究还发现，对于青年患者，男性发病率显著高于女性患者，考虑是一方面是由于雌激素对心血管的保护作用[17]，另一方面，男性患者中吸烟等冠心病危险因素所占比例明显高于女性，这也使得男性患者中冠心病发生率普遍高于女性[18]。 Hbejan等[19]研究发现，吸烟是冠状动脉粥样硬化发展过程中的一项独立危险因素。先前研究表明，长期暴露于烟草环境中患心脏疾病的风险远大于肺癌[20]。吸烟可损伤血管内皮细胞，使内膜功能失调，并且增加纤维蛋白浓度，使血小板聚集能力增强，进一步促进动脉粥样硬化的发生和冠状动脉斑块形成[21]。除此以外，青年阳性患者中高血压、血脂异常及冠心病家族史等均显著高于阴性患者。根据现有的流行病学统计，还无法估计长期饮酒与青年患者冠心病的发生是否存在必然联系[22]。因此，对于存在吸烟等危险因素的年轻男性患者，更应注意其发生冠心病的可能性。

本研究存在以下不足：（1）本研究为单中心研究,且研究对象均为来院就诊患者,不代表全体青年人群，样本量偏少，尤其是20岁以下患者。（2）部分患者未接受“金标准”导管法造影对照，但目前冠状动脉CCTA诊断冠心病已得到公认。（3）本研究的研究对象均为45岁以下青年冠心病患者，因此仅评价了45岁以下青年冠心病患者CCTA征象，没有做老年组对照研究，但讨论中通过引用相关文献对青年冠心病患者与老年冠心病患者影像学征象进行了对比分析。

综上所述，≤45岁青年患者CCTA图像上冠心病的检出率为10.9%，并且有与老年患者不同的影像学特征。对于临床上怀疑冠心病的青年患者，尤其具有吸烟等危险因素的30～45岁男性患者，可建议行冠脉CCTA为临床制定下一步治疗方案提供依据。

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