探讨ELRP+NVB对前列腺癌患者性功能、排尿功能的影响

王毅

（江西省鹰潭市人民医院泌尿外科，江西 鹰潭 335000）

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）患病率较高的地区为欧洲、北美，近年来环境污染、生活方式与饮食结构西化、老龄化等因素导致我国PCa患病率逐年增高，目前已超过5/10万。随着盆腔手术技术、缝合技术不断进步，PCa手术指征正逐渐放宽。男性盆腔骨性腔体窄而深，前列腺周边肌肉组织与神经组织复杂、血供丰富，前列腺本身位置隐蔽、深埋盆底，在腹腔镜下行根治术能保证视野高清立体，可将瘤体完全去除及治愈局限性PCa，节约医疗与护理资源，实现无病生存[1]。腹腔镜PCa根治术入路途径包括腹膜外、腹腔途径，腹膜外根治术（ELRP）安全、可行，能确保Retzius间隙充分暴露，可减少腹腔脏器受到的干扰，损伤较小，能预防肠粘连、肠梗阻、肠管损伤等腹腔内并发症。本文探讨了腹腔镜下腹膜外保留血管神经束PCa根治术（ELRP+NVB）治疗对排尿、性功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2014年1月～2017年10月收治的107例PCa患者进行对照研究，全身PET-CT、核素骨扫查、胸片、穿刺活检、盆腔MRI及CT等证实PCa未侵犯淋巴结或远处转移，直肠指诊证实前列腺质硬或存在结节，MRI证实前列腺周围组织结构破坏、包膜中断或腺体存在低信号影、边缘模糊，AJCC TNM分期为T1～T3期，术前肾、肝、肺、心功能基本正常，身体状况能耐受手术；多数患者无特异性症状，部分患者出现尿潴留、尿痛、血尿、排尿困难、尿急或尿频症状，预期寿命可达到10年左右，均为局限性PCa。排除前列腺炎或良性增生，发生骨骼、盆腔、肾、脾、胰、胆、肝转移，骨质破坏者。

将107例随机分为ELRP+NVB组、ELRP组，ELRP+NVB组54例，ELRP组53例。ELRP+NVB组年龄44～79岁，平均（68.5±2.9）岁；D’Amico评分为2分～9分，平均（5.2±0.7）分；Gleason评分为3分～14分，平均（7.2±0.4）分；PSA值为7.6～55.2 μg/L，平均（22.64±8.12）μg/L；T1期16例，T2期31例，T3期7例；SVI 8例，ECE 10例；有TURP术史8例，脑梗死史3例，高血压史12例，术前接受辅助治疗11例。ELRP组年龄46～78岁，平均（68.3±2.5）岁；D’Amico评分为3分～11分，平均（5.5±0.1）分；Gleason评分为4分～13分，平均（7.5±0.2）分；PSA 值为 7.9～53.7 μg/L，平均（22.72±8.09）μg/L；T1期13例，T2期34例，T3期6例；SVI 6例，ECE 11例；有TURP术史6例，脑梗死史5例，高血压史13例，术前接受辅助治疗10例。ELRP组、ELRP+NVB组临床资料无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ELRP组 取平卧位，头侧低15°～20°，分开两腿，充分展开耻骨与前列腺之间的间隙。于脐下作一弧形切口，切开皮肤及离断直肌前鞘，撑开肌层，用组织剪、手指钝性分离及清除腹直肌后脂肪，用注气量约为800 ml的气囊扩张腹膜外工作间隙。置入Trocar，搭配顶弯器械与常规直器械分离筋膜反折、直肠间隙、精囊与输精管、耻骨悬韧带、膀胱颈与前列腺、尿道后壁及两侧，保证肌肛纤维、前列腺尖、Denonviller筋膜充分暴露[2]。用超声刀切除前列腺病灶，用Hamo-lock夹闭与切除肿瘤侧血管神经束，完整保留腺体中分离的尿道，无张力吻合膀胱尿道，用22F导尿管注水检测吻合情况，将单孔套管移除后用2-0Monocry缝线及Rocco法缝合尿道后壁，取出标本。

1.2.2 ELRP+NVB组 手术入路、Trocar置入方式与ELRP组相同，置入Trocar后游离前列腺筋膜组织、结缔组织、黏膜组织、表面脂肪，提起膀胱表面腹膜、膀胱底部，分离肌纤维，离断耻骨韧带、输精管、精囊、直肠间隙，用8字法缝扎DVC，钝性分离前列腺、盆内筋膜及狄氏筋膜。用Hamo-lock夹住包膜血管，用抓钳向前提起输精管、精囊，用直角钳对膀胱颈后、精囊前部、精囊尖部进行锐性游离，确保外侧血管神经束被完全游离，将精囊动脉、尿道后壁、尿道肌切断，电凝切断前列腺右侧及左侧动脉，经由前列腺的基底部位小心剪开神经束外层筋膜，将神经束游离至盆底肌处保留[3-4]。游离后彻底切断血管蒂、切除病灶组织，吻合膀胱尿道，用薇乔线无张力间断缝合外翻膀胱颈口、残留尿道，深层缝合时注意保护好神经束，尽量减少牵拉。

1.3 观察指标 术后比较ELRP组、ELRP+NVB组PCa患者的排尿功能，包括尿流时间、PVR（残余尿量）、Qmax（最大尿流率）、IPSS（前列腺症状）评分、ICIQ-SF（尿失禁评价）评分。同时比较了术前、术后两组PCa患者的性功能情况，用IIEF-5量表评估性功能，量表总分25分，＜21分提示勃起障碍[5-6]。

1.4 统计学方法 用STATA20.0分析数据资料，异质性检验法为t检验，CI为95%，检验水准P＜0.05。

2 结果

2.1 排尿功能比较 ELRP+NVB组尿流时间短于ELRP组、PVR低于ELRP组、Qmax高于ELRP组、IPSS及ICIQ-SF评分低于ELRP组（P＜0.05），见表1。

表1 排尿功能比较（±s）

表1 排尿功能比较（±s）

项目ELRP组ELRP+NVB组t值P值尿流时间（s）25.78±3.21 19.06±5.43 9.543 0.019 PVR（ml）122.54±9.58 79.39±3.72 10.831 0.027 Qmax（ml/s）4.51±0.48 7.89±0.21 8.775 0.041 IPSS（分）15.42±0.06 10.22±0.31 9.062 0.033 ICIQ-SF（分）6.79±0.24 3.55±0.28 7.001 0.014

2.2 性功能比较 术前ELRP组、ELRP+NVB组IIEF-5评分比较差异无统计学意义，术后ELRP+NVB组IIEF-5评分高于ELRP组（P＜0.05），见表2。

表2 性功能比较（±s）

表2 性功能比较（±s）

手术后23.87±0.74 20.05±0.31项目ELRP+NVB组ELRP组手术前17.92±2.01 17.99±3.75

3 讨论

ELRP兼具微创化、美容性特点，脏器损伤小、干扰少、视野与解剖层次清晰、操作精细，术后勃起功能、控尿功能优于开放手术，切缘阳性、切口疝、肿瘤转移、肺栓塞、静脉血栓、皮下气肿等发生率低，利于早期恢复，能减少PCa患者的总体医疗花费，在治疗PCa方面具有安全、彻底等特点，不断更新换代的腹腔镜产品促使ELRP成为治疗PCa的首选术式[7]。本研究比较了ELRP、ELRP+NVB对PCa患者排尿功能及性功能的影响，证实术后ELRP+NVB组排尿功能与性功能均优于ELRP组，可认为实施ELRP时为患者保留血管束、神经束能有效保护性功能、排尿功能，维持生活质量。前列腺周围散布着丰富的血管束、神经束，血管神经丛结构脆弱、交通广泛，切除操作不当时容易导致动脉丛、静脉丛发生大出血或引起二次损伤。最大限度保留周围神经纤维、血管，可延长尿道长度，预防大出血，避免膀胱颈变直变短及改变膀胱颈生理角度，降低尿道膀胱吻合难度，有助于维持尿道功能的稳定性及尽快恢复尿控功能[8-10]。另一方面，保留前列腺膜部、尖部的副交感与交感神经束，可避免损伤海绵体支配神经功能、射精及精囊调控功能、阴茎勃起功能，同时可以改善海绵体血供及勃起功能，预防逆行射精、阳痿，使PCa患者能在术后恢复正常的性生活。

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