肠白塞病伴反复肠瘘一例并文献复习

王崇高 江秋生 鲁凯 朱乃海 江平 潘峰

土耳其皮肤科医生Hulusi Behcet在1937首次报道了白塞病(Behcet’s disease,BD)，其典型的临床表现为口腔溃疡、外阴溃疡及眼炎三联征[1]。随着病情进展可累及关节、消化道、神经及血管等多个系统，当累及消化系统时称为肠型白塞病(intestinal Behcet’s disease,IBD)，临床上较为少见[2]。笔者现将曾在南京市浦口中心医院工作时遇见的1例反复出现肠瘘IBD病人的临床资料回顾如下。

临 床 资 料

病人：男性，49岁，1986年5月因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，治愈出院。2002年9月因“阑尾切除术切口处红肿、流脓1周”入院，诊断为“腹壁肠瘘”，通过肠外营养及腹壁瘘口局部换药等处理无效后行右半结肠切除术。术后19 d恢复良好后出院。

2012年4月出现“右下腹切口处红肿疼痛1周”再次入院。入院体检：T 38.7 ℃，神志清楚，双眼无异常，双下肢可见红斑结节及色素沉着(图1)，右下腹可触及约5.0 cm×4.0 cm肿块，压痛明显，口腔及外阴未见溃疡，皮肤未见病损改变。实验室检查：血白细胞计数(white blood cell count,WBC)为9.3×109/L，C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)为160 mg/L，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)为14 mm/h。腹部平扫CT示：右下腹壁脓肿(图2)。肠镜检查提示：吻合口光滑，血管网清晰，未见异常病变(图3)。后予以抗感染治疗无效后行脓肿切开引流术，术中见原切口下方位于腹壁有一约8.0 cm×5.0 cm脓腔，腔内为脓性液体及坏死组织，脓腔壁较厚，未发现脓腔与肠管相通，行脓肿切开引流术，术后予以抗感染、营养支持及切口换药等治疗后切口愈合出院。

出院后3月余，因出现“右下腹切口肠液外溢2 d”再次入院，体检见：右下腹原脓肿切开处可探及约5 cm×0.5 cm瘘管，有肠液样物质流出，口腔黏膜及生殖器未见溃疡，无肛瘘及强直性脊柱炎表现。实验室检查：血WBC为7.8×109/L，CRP为55 mg/L，ESR为65 mm/h，HLA-B51阳性，抗核酸抗原抗体、类风湿因子、ENA抗体多肽谱均阴性。窦道造影示：结肠内见造影剂，并可见一窦道与腹壁相连(图4)。肠镜示：横结肠回肠吻合口瘘伴黏膜乳头状增生；肠镜活检病理示：结肠吻合口黏膜慢性炎(图5、6)。腹部CT提示：右侧腹壁与结肠区相邻处间隙稍模糊，分界不清(图7)。结合病人皮肤病损、针刺试验阳性、HLA-B51阳性及CRP、ESR升高，行眼科检查提示视网膜-葡萄膜炎，则修正诊断为“腹壁低流量肠瘘、白塞病”。通过肠外营养支持、瘘管处双套管冲洗治疗后，病情无缓解，行横结肠回肠吻合口切除+腹壁窦道切除术+横结肠回肠侧侧吻合术，术中见手术切口下方和网膜、回肠、横结肠粘连成团，横结肠回肠吻合口与腹壁有一大小约5.0 cm×1.0 cm瘘管。术后病理提示：①腹壁-结肠瘘管；②回结肠黏膜慢性炎(图8)。术后1周胃肠功能恢复后，予以完全肠内营养治疗，同时予甲泼尼松60 mg/d静脉滴注1周后，改用口服泼尼松10 mg/d维持治疗。出院后病人未规范服药治疗，后因离开本地未获良好随访。

病人于2014年10月因“右下腹壁切口肠液外溢1周”再次入院。体检发现右下腹壁原瘘口处再次出现5 cm×0.5 cm瘘管，有肠液样物质流出。实验室检查：血WBC为6.1×109/L，CRP 9 mg/L，ESR 6 mm/h。腹部CT示：右下腹见肠管与腹壁相通，周围脂肪间隙模糊(图9)。给予肠外营养结合甲泼尼松60 mg/d静脉滴注1周，瘘口周围炎症水肿减轻，后继续口服泼尼松10 mg/d加雷公藤多苷片30 mg/d维持治疗3个月后，腹壁瘘口逐渐愈合。随访至今，未见复发。

图1 双下肢可见红斑结节及色素沉着 图2 腹部平扫CT示右下腹壁脓肿(箭头所示) 图3 肠镜检查提示吻合口光滑(箭头所示)，血管网清晰，未见异常病变 图4 窦道造影示结肠内见造影剂并可见一窦道与腹壁相连(箭头所示) 图5 肠镜示吻合口乳头状增生伴充血水肿(箭头所示) 图6 肠镜活检病理示结肠吻合口黏膜慢性炎(HE染色，×100) 图7 腹部CT右侧腹壁与结肠区相邻处间隙稍模糊，分界不清 图8 术后病理提示(HE染色，×100)：A．腹壁⁃结肠瘘管；B．回结肠黏膜慢性炎 图9 腹部CT示右下腹见肠管与腹壁相通，周围脂肪间隙模糊

讨 论

BD其确切病因和发病机制尚不明，目前认为与遗传、环境、感染、免疫紊乱、血管内皮细胞功能异常等多因素有关，而病毒、链球菌及结核感染可能是其诱因[3]。IBD可累及从口腔到肛门的全消化道，临床症状以腹痛、腹泻、腹胀、便血等症状为主要表现，以腹痛最为常见，疼痛部位以右下腹最多见。容易并发消化道出血、肠穿孔、瘘管形成。IBD病理属消化道黏膜组织非特异性急性或慢性炎，表现为炎性细胞浸润、溃疡及炎性肉芽肿组织形成、炎性组织坏死等改变。内镜下以溃疡为主，溃疡可为单发或多发，深浅不一，有研究表明火山口样或边缘不规则溃疡愈后欠佳并且容易发生肠穿孔[4]。病变部位主要集中在回盲部及回肠末端。IBD实验室检查无特异性，活动期可有ESR增快、CRP升高；约56%部分病人HLA-B51阳性及血小板凝集功能增强。IBD误诊率高，但有反复口腔、外阴溃疡病史或眼部损害往往支持IBD的诊断，因其特征性肠道病损表现为末端回肠黏膜溃疡，病理表现为黏膜非特异性炎，其中误诊为阑尾炎最多见[5]。该例病人多次入院治疗，在治疗过程中结合皮肤病损、针刺试验阳性、视网膜-葡萄膜炎、血CRP及ESR升高、HLA-B51阳性才最终获得肠白塞病的诊断。本例病人最初有阑尾切除史，以及阑尾切除术16年后首次肠瘘而行右半结肠切除术，两次手术时均未考虑肠白塞病而导致误诊。

有文献报道IBD术后复发率高，为40%～88%，多在术后2年内，部位以肠吻合口多见[6]。本例病人在第一次肠瘘术后10年因吻合口瘘合并腹壁脓肿行吻合口瘘管切除术，以及第二次术后21个月再次出现肠梗阻及肠瘘，与文献报道相吻合，同时说明IBD具有反复发作的特点[7-8]。

根据ESSCCA采用循证医学证据提出的BD治疗建议中，IBD应首先考虑以糖皮质激素治疗为主[9]，当保守治疗无效或肠穿孔时应考虑手术治疗[10-12]。有文献报道术后激素维持治疗可减少复发，目标是在2～3个月内将每日剂量减少至最低，如果疾病得到控制，可以在后续治疗的2个月中将糖皮质激素逐渐减停[13-15]。本例病人第二次肠瘘手术后因未规范激素维持治疗导致肠瘘复发；在第三次发生肠瘘予手术后，采用规范激素维持治疗，获得随访至今，未见复发。

综上所述，IBD在临床上较少见，多以腹痛为临床表现，诊断时应注意询问口腔、外阴溃疡及眼炎症状，外科医师须掌握手术时机，在肠穿孔、脓肿形成等情况下应积极手术，手术治疗不能减少术后复发及改善预后，但提倡术后早期及维持激素治疗可减少其复发。

1 罗丹,申艳,邹峻,等.Th17/Treg相关细胞因子在肠白塞病发病机制中的作用.复旦学报(医学版),2016,43:154-158.

2 史玉泉,龚宝琪.英夫利西单抗治疗肠白塞病一例报告.天津医药,2014,42:358.

3 陈志涵,林禾,高飞.英夫利昔单抗治疗肠白塞病二例并文献复习.中国全科医学,2014,17:4350-4352.

4 Chuang MJ,Cheon JH, Kim SU,et al. Response rates to medical treatments and long-term clinical outcomes of nonsurgical patients with intestinal Behcet′s disease.J Clin Gastroenterol,2010,44:e116-e122.DOI: 10.1097/MCG.0b013e3181c8a50f.

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6 张定国,林湫泠,王立生,等.成人肠白塞病临床特征和内镜特点分析.中国全科医学,2013,11:660-662.

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10Iwata S, Saito K,Yamaoka K,et al.Efficacy of combination therapy of anti-TNF-α antibody infliximab and methotrexate in refractory entero Behçet's disease.Mod Rheumatol,2011,21:184-191. DOI:10.1007/s10165-010-0370-y.

11李文文,保志军.肠白塞病治疗的研究进展.国际消化病杂志,2014,34:234-237.

12陈文台,彭孝纬.肠白塞病的临床特点.国际消化病杂志,2011,31:75-77,85.

13Hatemi G, Silman A,Bang D,et al.EULAR recommendations for the management of Behcet’s diease. Ann Rheum Dis,2008, 67:1656-1662.DOI:10.1136/ard.2007.080432.

14刘思德,姜泊,周殿元.肠白塞病的内镜表现.现代消化及介入诊疗,2004,9:188-189．

15李磐磐,骆志成,杜金峰,等.白塞病96例临床分析.临床皮肤科杂志,2018,47:8-11.