胃肠道微创手术后局部浸润麻醉联合氟比洛芬酯静脉镇痛效果的观察

王鹏 李凯 万伟伟 王卫星 付涛

罗哌卡因作为局部长效麻醉药物应用于切口的局部神经阻滞可以明显减轻病人术后疼痛[1]。氟比洛芬酯注射液作为一种新型非甾体类抗炎镇痛药物，可以通过抑制前列腺素的合成来达到镇痛的作用，常用于术后镇痛[2]。胃肠道手术虽然以微创手术方式作为目前的主要术式，相比以往的传统手术方式病人切口减小，疼痛减轻，但仍需术后确切的止痛处理，且尽量选择对病人生理功能影响较小的镇痛方式。本研究观察罗哌卡因联合氟比洛芬酯静脉镇痛在胃肠道微创手术病人术后镇痛效果，现报告如下。

资料与方法

一、纳入标准

选择2016年10月至2017年9月在武汉大学人民医院胃肠外Ⅱ科行胃肠道微创手术病人124例作为研究对象，经医院伦理委员会批准，所有病人均符合美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA )1～2级标准，同意并签署手术知情同意书。其中男性病人65例，女性病人59例，年龄28～85岁,平均年龄为56.7岁,手术类别为：腹腔镜下胃手术31例，腹腔镜下右半结肠切除23例，腹腔镜下左半结肠切除17例，腹腔镜下直肠手术53例。病人手术切口的选择为：腹腔镜胃手术切口范围在5～10 cm(腔内三角吻合采用5 cm小切口，其余吻合方式采用10 cm切口)，腹腔镜右半结肠根治性切除术采用右下腹5 cm小切口，腹腔镜下左半结肠根治性及腹腔镜下直肠全系膜切除采用左下腹5 cm小切口。

二、排除标准

具有严重的肝肾功能不全者，有局部麻醉药过敏病史者，有对氟比洛芬酯注射液过敏病史者，术中因各种原因导致的中转开腹手术者，术后发生严重的并发症如吻合口漏、吻合口出血等病人；既往有严重的中枢神经系统疾病病史、有精神疾病病史、无法正常沟通病人，既往有酒精依赖或药物滥用病史者。

三、实验分组

将病人根据随机数表法随机分为3组：罗哌卡因局部浸润麻醉+氟比洛芬酯注射液静脉滴注组(A组，41例)，罗哌卡因局部浸润麻醉+生理盐水静脉滴注组(B组，42例)，生理盐水局部注射+氟比洛芬酯注射液静脉滴注组(C组，41例)，病人临床资料见表1。

四、实验方法

1.麻醉方式 所有病人均采用气管插管静脉吸入复合麻醉方式。 局部浸润麻醉药物选择采用0.5%盐酸罗哌卡因(耐乐品，AstraZeneca AB，生产批号：H20140766，局部浸润给药一次最大量为250 mg)，局部浸润操作方法为：10 ml注射器切口处皮下注入，回抽无血后，在切口两侧分别注入5 ml，共计10 ml局麻药；C组则依照同样方法在切口两侧分别注入5 ml 0.9%生理盐水。

表1 一般资料在3组病人中的比较

注：a包括腹腔镜下左半结肠及右半结肠癌根治术

2.术后处理 A组，手术结束后各腹腔镜穿刺孔及开放处小切口予0.5%盐酸罗哌卡因局部浸润，术后返回病房后给予氟比洛芬酯注射液5 mg+生理盐水100 ml静脉滴注(间隔12 h给药)；B组，手术结束后各腹腔镜穿刺孔及开放处小切口予0.5%盐酸罗哌卡因局部浸润，术后返回病房后给予生理盐水100 ml静脉滴注(间隔12 h给药)；C组，手术结束后各腹腔镜穿刺孔及开放处小切口予生理盐水局部浸润，术后返回病房后给予氟比洛芬酯注射液5 mg+生理盐水100 ml静脉滴注(间隔12 h给药)。

五、观察指标

采用视觉模拟疼痛评分量表(visual analogue scales,VAS)[3]对病人术后各时间点：手术后即刻，术后1 h、术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后12 h以及术后24 h疼痛程度进行评分。VAS评分标准为：无痛为0分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。并参照Ramsay镇静评分对病人镇静程度进行评分，1分：焦虑躁动；2分：安静合作；3分：嗜睡能听从指令；4分：睡眠状态但可被唤醒；5分：反应迟钝；6分：深睡眠状态，不可唤醒。其中2～4分为镇静满意，4～6分为镇静过度。观察3组病人胃肠道不良反应及胃肠道功能恢复时间及住院时间的长短。

六、统计学分析

结 果

一、3组病人术后各时间点VAS评分的比较

通过观察病人术后各时间点VAS评分，可以观察到A组(罗哌卡因局部浸润麻醉+氟比洛芬酯注射液静滴组)与单纯注射罗哌卡因局部浸润麻醉在术后早期比较差异无统计学意义，在术后4 h比较则差异有统计学意义，A组的VAS评分较B组有明显下降，病人疼痛感明显减轻。A组与C组(生理盐水局部浸润+氟比洛芬酯注射液静滴组)在手术初期(术后即刻及术后1 h、2 h)差异无统计学意义，在术后4 h、8 h、12 h及24 h，A组较C组VAS评分明显下降。B与C两组之间比较差异无统计学意义。(表2)

二、3组病人术后各时间点Ramsay镇静评分比较

通过观察病人术后各时间点Ramsay镇静评分，可以观察到A组(罗哌卡因局部浸润麻醉+氟比洛芬酯注射液静滴组)相比于B组及C组，术后早期意识恢复均较早，病人安静合作，无明显反应迟钝及嗜睡状态，在术后12 h后则差异无统计学意义；病人术后12 h及24 h均已完全清醒，故3组之间Ramsay评分差异均无统计学意义。B组的Ramsay评分与C组比较，在术后4 h、8 h、12 h及24 h两组之间差异均无统计学意义。(表3)

三、3组病人24 h内胃肠道不良反应、功能恢复时间及住院时间的比较

从3组病人胃肠道不良反应、胃肠道功能恢复时间及住院时间的长短可以观察到：3组病人24 h内恶心、呕吐的不良反应差异无统计学意义，均有不同程度的胃肠道反应发生。A组病人通过良好的术后镇痛，病人胃肠道功能恢复时间明显短于B组及C组，其相应的住院时间也短于B组及C组。(表4)

表4 术后各组24 h内胃肠道不良反应发生率及胃肠道功能恢复时间及住院时间

注：与B组比较,aP<0.05，与C组比较,bP<0.05

讨 论

随着微创技术在胃肠外科的应用及不断发展，胃肠道肿瘤的微创治疗已经是胃肠外科主流术式，相比于传统的开放性切口，微创手术的优势明显，更加清晰的解剖层次，更少的出血量，切口较之前更小，病人术后恢复时间缩短，能够有效缩短住院时间，减轻病人疼痛[4-5]。在本次实验中，应用罗哌卡因局部浸润麻醉联合氟比洛芬酯术后镇痛，以观察其在胃肠道微创手术后的镇痛效果。

罗哌卡因是长效局部麻醉剂，属于酰胺类局部浸润麻醉剂，其阻滞作用时间约为2～6 h[6]。其更少引起中枢神经系统以及循环系统的不良反应[7-8]。本项研究中采用腹壁小切口浸润麻醉，应用方法简单，实施容易，但通过观察3组病人术后VAS评分改变，早期罗哌卡因组有较好的镇痛作用，但镇痛持续时间不够，需要辅助其他镇痛剂来维持良好的镇痛效果，不可一味增加罗哌卡因的量，否则可能会引起局麻药中毒等一系列不良反应的发生。

氟比洛芬酯注射液是一种非甾体类抗炎镇痛药，属于脂球载体制剂。能够较快地跨过细胞膜，缩短药物的起效时间，通过水解作用，氟比洛芬酯水解为氟比洛芬，6～8 min可达到血药浓度的高峰值[9-10]。氟比洛芬通过抑制外周和中枢COX酶的生成[11]，减少前列腺素的合成，减轻炎性反应，缓解疼痛，减少神经末梢的刺激性感受，并能缓解组织水肿[12-13]。在胃肠外科中应用氟比洛芬酯注射液进行抗炎镇痛还有一重要优势，即氟比洛芬酯不影响病人术后胃肠道功能的恢复，不抑制肠蠕动，通过抑制病人疼痛，可配合病人早期下床活动，更加利于病人术后胃肠道功能的早期恢复[14-15]。

表2 术后3组病人VAS评分±s,分)

注：与C组比较,aP<0.05，与B组比较,bP<0.05

表3 术后3组病人Ramsay评分±s,分)

注：与B组比较,aP<0.05，与C组比较,bP<0.05

罗哌卡因联合氟比洛芬酯注射液进行术后镇痛，通过比较，我们可以观察到早期利用罗哌卡因的局部浸润麻醉阻滞作用减轻病人切口的疼痛感，之后利用氟比洛芬酯注射液进行术后镇痛，不影响病人胃肠道蠕动并能够鼓励病人早期下床活动，能够改善病人胃肠道功能的恢复时间，缩短病人住院时间，不良反应未明显增加。为加速康复外科在胃肠外科领域中的应用提供了理论支持[16]。罗哌卡因联合氟比洛芬酯注射液行胃肠微创手术术后镇痛疗效肯定，不良反应少，利于胃肠微创术后病人的恢复。

1 夏小萍，朱蓓蓓，梁樱，等.右美托咪定静脉输注联合罗哌卡因局部浸润在腹腔镜妇科手术镇痛的效果. 临床麻醉学杂志,2014,30:973-976.

2 高燕凤，袁伟，丁晓英，等.地佐辛联合氟比洛芬酯术后多模式镇痛对胃癌根治术病人细胞免疫功能的影响. 西安交通大学学报(医学版),2014,35:669-673, 713. DOI：10.7652/jdyxb201405020.

3 Lee KH, Kim JY, Kim JW, et al. Influence of Ketamine on Early Postoperative Cognitive Function After Orthopedic Surgery in Elderly Patients. Anesth Pain Med,2015,5:e28844. DOI:10.5812/aapm28844.

4 Kawamura H, Homma S, Yokota R, et al. Assessment of pain by face scales after gastrectomy: comparison of laparoscopically assisted gastrectomy and open gastrectomy. Surg Endosc,2009,23:991-995. DOI:10.1007/s00464-008-0090-y.

5 Zhang GT, Zhang XD, Xue HZ. Open versus hand-assisted laparoscopic total gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinoma: a case-control study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2017,27:42-50. DOI:10.1097/SLE.0000000000000363.

6 夏明,李慧,童建华,等. 不同浓度罗哌卡因切口持续浸润用于乳腺癌病人术后镇痛的效果.临床麻醉学杂志,2017,33:19-21.DOI：10.3969/j.issn.1004-5805.2017.01.006.

7 王龙，杜健华，袁应川. 罗哌卡因局部麻醉对甲状腺术后镇痛的临床观察.中国临床药理学杂志,2015,31:333-335.DOI：10.13699/j.cnki.1001-6821.2015.05.004.

8 王文胜. 罗哌卡因的药理特性及临床应用.天津药学,2003,15:63-66.DOI：10.3969/j.issn.1006-5687.2003.02.030.

9 段砺瑕，李晓玲. 氟比洛芬酯注射液的药理作用及临床应用. 中国新药杂志,2004,13:851-852. DOI：10.3321/j.issn:1003-3734.2004.09.027.

10高燕凤，袁伟，丁晓英，等. 地佐辛联合氟比洛芬酯术后多模式镇痛对胃癌根治术病人细胞免疫功能的影响. 西安交通大学学报(医学版),2014,35:669-673,713.DOI：10.7652/jdyxb201405020.

11金平. 不同剂量氟比洛芬酯注射液对分化型甲状腺癌术后镇痛效果和炎症因子水平的影响. 蚌埠医学院学报,2017,42:761-763.DOI：10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.06.020.

12张静，崔苏扬，汪小海，等. 氟比洛芬酯注射液对消化道肿瘤手术后炎症细胞因子表达的影响.临床麻醉学杂志,2007,23:382-384.DOI：10.3969/j.issn.1004-5805.2007.05.010.

13赵娴，冯智英，叶素娟.氟比洛芬酯复合曲马多术后镇痛的疗效观察. 临床麻醉学杂志,2007,23:501-502. DOI：10.3969/j.issn.1004-5805.2007.06.022.

14李偲,李毅,刘克玄. 氟比洛芬酯复合不同剂量舒芬太尼用于胃肠外科病人术后静脉自控镇痛效果比较. 临床麻醉学杂志,2011,27:962-964.

15杨振东，杨淼，李刚，等. 氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼用于胃肠外科病人术后静脉自控镇痛的临床观察. 中国现代普通外科进展,2009,12:219-221. DOI：10.3969/j.issn.1009-9905.2009.03.010.

16李幼生. 加速康复外科对微创外科提出的要求与挑战. 腹部外科,2017,30:8-10. DOI：10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.003