急性结石性胆囊炎合并肝功能异常病人早期腹腔镜胆囊切除术的临床疗效

李文波 李良 张军 杨仁保 鲁俊 陈宏存

胆囊结石是最为常见疾病之一，在临床工作中，部分急性结石性胆囊炎病人在入院检查时，合并有肝功能损害，包括血胆红素、丙氨酸转氨酶等相关肝功能指标的异常。近年来随着术前检查水平的提高，包括B超、CT以及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等检查的普及，可以在术前明确这类病人有无合并胆管结石。本文回顾性分析我院自2011年1月至2017年6月收住的106例急性结石性胆囊炎同时合并有肝功能异常手术病人的临床资料，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1. 一般资料 2011年1月至2017年6月我院共收住106例急性结石性胆囊炎同时合并肝功能异常病人，根据病人手术时间距离发病时间分组为早期手术组(发病72 h内)与延期手术组(发病72 h后)，所有病人均签署医患沟通记录，详尽告知早期手术及延期手术相关风险，根据病人的选择进行分组。其中早期手术组47例，其中男性21例，女性26例，年龄为(52.3±6.3)岁，年龄范围为19～80岁；延期手术组59例，其中男性27例，女性32例，年龄为(50.6±5.8)岁，年龄范围为21～71岁。两组病人均全身状况良好，无影响手术及治疗进程的严重心、脑、肺、肾合并症，两组病人年龄、性别等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。早期手术组与延期组病人均在手术前、后给以积极的抗感染、护肝等处理，早期手术组在明确胆管无结石后即行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，而延期组等待复查肝功能指标改善后行手术治疗。

2.纳入及排除标准 所有入组病人入院前均有上腹部疼痛病史，体格检查右上腹压痛阳性，B超、CT或MRCP证实急性结石性胆囊炎，并且排除胆管结石存在。肝功能检查提示：胆红素或转氨酶升高。排除标准：病毒性肝炎活动期，酒精、药物、免疫性疾病导致的肝功能异常。

二、手术方法

LC根据病人腹腔内情况采取三孔法或四孔法，手术均由经验丰富的固定手术组医师进行操作，术中动作轻柔，避免术中胆囊结石挤压进入胆总管而造成继发性胆总管结石，术后根据术中情况决定是否放置引流管。

三、统计学处理

采用SPSS(18.0版)统计学软件包。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人均顺利完成手术，无中转开腹。早期手术组住院时间、住院费用与延期手术组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组间手术时间、术中出血量、术后并发症发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。两组共4例病人出现术后并发症，其中胆管下段结石3例，延期手术组1例病人采用经内镜乳头括约肌切开取石，早期手术组2例病人经过解痉等内科保守治疗后结石自行排出；延期手术组1例病人出现胆总管损伤，术后3个月行胆肠内引流术。早期手术组入院时以及术后第3、5天的血总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶与延期手术组对应时间点进行比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

讨 论

在欧洲以及其他一些西方发达国家，接近10%～20%的成年人患有胆囊结石，其中每年约有1%～4%的病人会出现急性发作症状[1-2]。近年来，随着我国经济水平的不断提高，居民的饮食结构更加趋向于高能量、高脂肪食物的摄取，肥胖、血脂升高以及不规律的饮食习惯，导致结石性胆囊炎的发病率正在逐年升高[3]。LC因其手术创伤小，可采取三孔法甚至单孔法就可以完成手术，手术时间短，术中出血量少，术后病人可以早期进食、下床活动等优点，已经成为胆囊结石的标准治疗方法，甚至在某些医院可以作为门诊手术进行开展[4-7]。然而，在临床上，胆囊结石合并肝功能损害的病人并不少见，相关文献报道[8-9]，胆囊结石合并肝功能损害发生的机制可能有如下几点：①急性结石性胆囊炎时，病人胆囊内的胆汁含有大量的细菌，其可通过胆道逆行、胆囊周围静脉及淋巴管回流进入到肝脏，导致肝脏的损害；②胆囊急性炎症时，胆囊胀大、胆囊管周围炎性水肿或者胆囊颈部结石嵌顿均可直接压迫胆总管，导致胆汁排出不畅，从而影响肝脏功能；③一些泥砂样或者小的胆囊结石可以通过胆囊管进入到胆总管，排出十二指肠后引起的Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头肌水肿，胆管内压力升高，细菌逆行入肝导致肝功能异常；④胆囊急性炎症时可以刺激肝动脉，致使其痉挛收缩，影响肝脏血供从而致肝功能受损。因此在其发病机制上来说，去除病变的胆囊后，可以迅速恢复肝功能。对于这类病人，手术医生往往因为顾忌术后胆管结石残留，以及手术、麻醉等有创性操作可能导致肝功能进一步恶化等原因，不敢贸然行手术治疗。通常采用非手术的方式，通过积极的护肝、抗感染等对症治疗，待肝功能改善后择期手术治疗；或者进行胆总管探查手术，然而探查的结果往往是阴性的。这不仅延长病人的住院时间，同时也增加病人的痛苦和经济负担，从而造成医疗资源的浪费。

表1 两组病人围手术期临床指标的比较

表2 两组病人生化检查结果的比较

注：与同时间点的早期手术组比较，aP>0.05

随着磁共振检查设备在各级医院的普及使用，MRCP可以在术前清晰地显示胆道系统，安全、无创以及有效的明确胆管内有无结石的存在[10]。杨星等[11]的研究认为，MRCP诊断胆囊结石合并可疑胆总管结石的一致率为95.22%，敏感性为89.41%，特异性为97.86%。即使术后出现残余胆管结石也可以通过经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)球囊扩张或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)等治疗手段去除[12-13]，因此我们可以对这类病人早期实施LC。急性炎症期相比于无炎症的胆囊，手术风险及难度均增加，尤其延期手术时更加明显。早期手术病人腹腔内胆囊及局部组织充血水肿明显，胆囊容易从肝脏上剥离，通过吸引器刮吸等钝性分离更容易暴露胆囊管及胆囊动脉，层次清晰，减少出血；同时可以缩短病人的住院时间及降低病人的住院费用，减少病人使用抗生素的时间；而延期手术胆囊炎性反应会形成瘢痕粘连，使手术区域解剖异常，增加手术风险，因此普遍认为最佳的手术时间是在发病72 h内进行[14-15]。我们的研究结果表明，两组住院时间及住院费用比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。并且早期手术组与延期手术组术后的血胆红素、丙氨酸转氨酶等肝功能指标均能明显下降。对于LC术后出现的一过性肝功能异常，可能由于术中需建立人工气腹，气腹可以导致肝脏血流的改变，气腹压力降低后进而出现肝脏缺血再灌注损伤，但这种肝转氨酶的升高往往具有自限性[16]。我们通过分析病人的术前生化检查结果，所有病人实验室检查总蛋白、前白蛋白以及凝血酶原时间均无明显异常，说明这类病人肝脏的储备功能良好。因此我们可以通过降低手术过程中气腹的压力，由经验丰富的手术医生进行操作，从而缩短手术时间，避免了由于胆囊床出血电刀止血热损伤所造成的局部肝损伤，减少对肝功能的影响。本研究显示早期手术治疗，并没有增加肝衰竭等严重并发症发生。

综上所述，在临床上相当一部分的急性结石性胆囊炎合并肝功能异常的病人，并非由于胆管结石原因导致，通过特异性及敏感性高的相关检查，可以早期明确胆管内有无结石存在，一旦排除其引起的肝功能异常，宜早期施行LC，可以达到更好的治疗效果。

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