肝内胆管结石肝叶切除术后结石残留及术后复发因素的探究

孟元普 柴新群

肝叶切除术作为肝内胆管结石(hepatolithiasis,HL)的一种主要治疗方法，在临床上已经广泛开展，但是术后结石残留或复发及合并胆管癌一直是治疗中的难点问题[1-2]，本研究通过回顾性分析129例HL病例资料及术后随访资料，对肝叶切除术后结石残留及胆管炎和结石复发的影响因素进行探讨。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2005年6月至2014年5月华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科实施肝叶切除的129例HL病人，其中男性58例，女性71例；年龄为(52.6±10.1)岁，年龄范围为21～82岁；结石分布在肝脏左叶者80例，右叶者20例，两叶均有者29例；合并胆管狭窄者92例，术后17例仍有胆管狭窄；合并胆管硬化者12例；有胆囊切除史者100例；发现胆管癌15例。

二、适应证

本组病人行肝叶切除术的手术适应证为：①结石局限在肝叶、肝段或半肝且难以取尽；②合并有难以解除的胆管狭窄(胆管狭窄是HL形成和复发的一个重要因素[3]，应当彻底切除狭窄的胆管)；③伴有相应肝叶、肝段明显的萎缩及纤维化或者怀疑并发胆管癌；④合并Ⅳa型及Ⅴ型先天性胆总管囊肿、胆源性肝脓肿及其他肝脏占位性病变。

三、方法

对129例病人的临床资料进行回顾性分析，并对129例病人进行为期6个月的随访调查，随访时间从手术后2周开始，为期6个月；统计分析术后结石残留与性别、胆管狭窄、胆管硬化、结石分布、胆囊切除史的相关性，以及术后结石复发与结石残留、胆管狭窄、胆管硬化、结石分布、胆管癌的相关性。

四、统计学处理

结 果

129例病人中有92例合并胆管狭窄，术后75例得到病灶的完整切除，达到81.5%(75/92)。

129例病人中术后结石残留13例，其中男性7例，女性6例；合并胆管狭窄者12例；合并胆管硬化者1例；结石分布在肝脏左右两叶者6例；有胆囊切除病史者9例。结石分布在肝脏左右两叶(P=0.037 1)、胆管狭窄(P=0.003 1)者肝叶切除术后结石残留明显增加，差异有统计学意义(表1)。

术后6个月的跟踪随访，129例病人中发现胆管炎或结石复发25例。25例病人中有结石残留者9例，合并胆管狭窄者12例，合并胆管硬化者8例，结石分布在肝脏左右两叶者12例，合并胆管癌者1例。胆管狭窄(P=0.046 2)、结石残留(P<0.001)、胆管硬化(P<0.001)、结石分布在两侧(P=0.002 1)者术后胆管炎或结石复发明显增加，差异有统计学意义(表2)。

表1 术后13例结石残留病人影响因素的统计学分析 [例(%)]

表2 25例胆管炎或结石复发病人影响因素分析 [例(%)]

讨 论

本研究中发现，结石分布在肝脏左右两叶(P=0.037 1)及胆管狭窄(P=0.003 1)增加了肝叶切除术后结石残留的风险；术后胆管炎或结石复发与胆管狭窄(P=0.046 2)、结石残留(P<0.001)、胆管硬化(P<0.001)、结石分布在肝左右两叶相关(P=0.002 1)。因此，肝内胆管结石的治疗，不仅要取净结石，而且要将病变的胆管切除干净，理论上彻底的肝叶切除术能够达到这样的目的，但在我们临床工作中，肝叶切除的范围受到病人一般状况、肝纤维化程度及病灶范围等因素的影响，特别是肝左右两叶均存在多发结石的病人，病变胆管多位于肝脏实质内，位置偏深，且两叶均有，若要彻底切除病变胆道，势必要切除大量的肝脏组织，增加了术后肝功能不全或衰竭的风险。因此，结石分布在两叶的病人结石残留风险增加，并且术后复发的可能也较高。胆管硬化及胆管狭窄与结石形成或胆管炎的发生有密切的关系，胆管硬化及狭窄造成胆汁引流不畅、淤积，继发感染，促进了结石的形成[4-6]。本组129例病人中合并胆管狭窄者92例，占71.3%；胆管硬化12例，占9.3%。因此肝内胆管结石病的治疗，如果有手术适应证应该主张手术切除；非手术的治疗方法，例如经内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、经皮肝胆道镜碎石(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCSL)均无法达到切除病灶的目的，这样就避免不了会复发，增加了再次胆道手术的风险。在治疗效果上，本研究中术前有92例胆管狭窄的病人，术后75例得到病灶的完整切除，达到81.5%。因此，肝叶切除术治疗肝内胆管结石，不仅清除了结石，而且切除了病灶，效果确切，在一定程度上避免了结石残留及复发，减少了再次胆道手术的发生率。

肝叶切除术的顺利进行是保证治疗效果的前提，根据本组病例，行肝叶切除术时应该注意以下几个问题：①完善影像学检查。建议常规行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)+肝胆MR扫描检查，MRCP可清晰的显示胆道系统的形态结构，并且对明确胆道梗阻性病变的性质具有较高敏感性[7]，但单一的MRCP对于肝脏的病变的诊断有一定的局限性[8]。因此，MRCP结合肝胆MR平扫或增强扫描应该作为HL病人的一项常规检查。②合并肝硬化的病人术前应该严格评估肝功能并加强护肝治疗。Child-Pugh分级对于合并胆道梗阻的肝硬化病人并不适用[9]，我们的经验是如果病人没有明显腹水和肝性脑病，血浆白蛋白和凝血酶时间都在可以接受的范围内，也可以手术，但是术中要结合实际情况决定手术方式。③对于再次胆道手术的病人，应该掌握该病人以往的手术情况。这对于设计手术切口、术中寻找胆总管及确定肝脏切除范围都至关重要。④选择合理的手术方案：目前公认的HL的治疗原则是：切除病灶，取尽结石；去除狭窄，解除梗阻；建立合理、畅通引流。我们在选择手术方案时应该尽可能满足上述要求。

总之，肝叶切除术治疗效果确切；对于结石分布在肝脏左右两叶、合并胆管狭窄、合并胆管硬化者施行手术时更应该尽可能地彻底切除病灶、取净结石，将术后复发的风险降到最低；同时警惕胆管癌的发生，由于其早期诊断率低、死亡率高，严重影响了肝内胆管结石的预后[18]，因此应该对疑似病灶进行早期手术切除，并加强术后随访，从而进一步改善HL病人的预后。

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