溃疡性结肠炎回肠储袋术后排便功能与生活质量影响因素分析

郭月桂 许伟民 朱怡莲 傅佶鸿 丁文俊 崔龙 杜鹏

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一种累及全结直肠黏膜的炎症性肠病，以病因不明、病情反复发作、病程迁延不愈为特点，严重影响病人生活甚至危及生命。UC以内科治疗为主，但仍有大约25%～30%的UC病人在病程发展过程中，因药物治疗失败或并发症而最终需要接受外科手术治疗[1]。自1978年Parks首次提出全结直肠切除-回肠储袋肛管吻合术(total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis, TPC-IPAA)以来[2]，因其兼顾彻底切除病变肠段、减少癌症发生风险、重建肠道连续性、保留肛门自主功能，避免了永久性造口，提高了UC病人的生活质量，目前已经成为UC外科治疗的首选术式。然而，TPC-IPAA手术作为一种对手术操作要求较高的术式，存在较高的并发症发生风险，例如肠梗阻、吻合口瘘、储袋吻合口出血、储袋炎等，而其中排便次数增加甚至严重并发症导致大便失禁更是成为影响病人生活质量的重要因素。目前影响TPC-IPAA术后生活质量的相关因素仍未明确[3]。大多数UC病人接受储袋手术时年纪轻，对于生活质量的要求较高。因此评估病人生活质量，探讨影响病人生活质量的因素具有重要意义。本研究回顾性分析近十年期间我院收治的61例行TPC-IPAA的UC病人的临床资料与随访信息，通过采用克利夫兰生活质量评分量表(Cleveland Global Quality of Life, CGQL)、Wexner评分和Vaizey评分方法评估储袋术后病人远期生活质量和排便功能，并进一步分析相关影响因素，旨在针对性地减少手术后不利事件的发生，进一步提高病人生活质量。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性横断面研究方法。收集上海交通大学医学院附属新华医院2008年2月至2017年12月期间收治的行TPC-IPAA的UC病人的临床资料，采用电话和门诊方式进行随访，重点汇总术后手术相关并发症发生与相关生活质量，进行相应的CGQL评分、Wexner和Vaizey评分。本研究通过我院伦理委员会审批。

二、纳入标准和排除标准

1.纳入标准 ①临床确诊为UC；②接受了全结直肠切除术并完成储袋重建；③接受TPC-IPAA病人的年龄为16～65岁；④随访资料完整。

2.排除标准 ①诊断为家族性腺瘤性息肉病或不明原因结肠炎；②维持临时性或永久性回肠造口状态；③全身健康状况差或临床失访。

三、观察指标以及评价标准

1.观察指标 ①病人病程治疗以及随访情况；②TPC-IPAA手术并发症的发生；③病人CGQL评分的影响因素；④病人Wexner、Vaizey评分的影响因素。

2.评价标准

(1)生活质量评估：采用Fazio VW最早设计评估储袋手术后功能的CGQL量表，通过问卷的形式获得病人手术前后的评分信息[3-5]。问卷主要从目前生命质量、健康感受、体力水平3个层面对病人的生活质量进行评分，每项10分，10分代表最佳，0分代表最不满意，3项总分之和除以30为最终的CGQL评分。本项研究中，我们分别获取术前、术后CGQL评分，并计算CGQL评分提高百分比。

(2)肛门功能评估：UC病人储袋重建术后肛门排便功能及排便频率，与远期生活质量关系密切。本研究采用Wexner和Vaizey大便失禁评分评估病人储袋术后排便功能。Wexner评分主要基于以下5类事件的发生频率：固体粪便失禁、液体粪便或黏液便失禁、排气失禁、肛垫的使用和生活习惯改变。Vaizey评分除上述5类事件频率外增加了止泻药的服用，生活习惯改变和不能抑制排便30分钟评估指标。根据上述事件发生频率不同，计入分值不同，没有计0分，小于1次/月计1分，超过1次/月计2分，超过1次/周计3分，超过1次/d计4分。每项事件发生频率所对应的分值即该单项的得分，得分之和即为总评分。

四、入组病例临床资料

本研究共纳入于我院行TPC-IPAA手术的病人61例，其中男性20例(32.8%)，女性41例(67.2%)。体质量指数(body mass index,BMI)为(20.1±3.3) kg/m2；病人接受手术治疗的中位年龄为38岁(IQR 27.5-52.0)；发病至手术时长的中位数为4年(IQR 2-8)；有4例(6.6%)为急诊手术，57例(93.4%)为择期手术；45例病人(73.8%)接受二期手术，16例(26.2%)接受三期手术；39例病人(63.9%)接受开腹手术，22例(36.1%)病人接受腹腔镜手术；10例病人(16.3%)有过腹部手术史；32例病人(52.5%)使用过激素，11例(18%)病人使用过免疫抑制剂；10例(16.4%)UC病变为左侧结肠，51例(83.6%)UC病变为全结肠；6例病人(9.8%)接受过输血治疗；53例病人(86.2%)使用过阿片类受体药物。

五、随访

采用电话和门诊方式进行随访，了解病人术后生活质量和并发症发生情况。随访时间截止到2018年4月。

六、统计学分析

结 果

一、TPC-IPAA术后并发症

并发症的诊断主要基于临床表现、实验室结论、内镜结果等综合予以诊断。本研究中，共出现31例次早期并发症(术后30 d内发生)，其中出现术后早期肠梗阻、储袋或吻合口出血、切口感染各有8例次(25.8%)，出现储袋顶端瘘、骶尾部脓肿各有2例次(6.5%)，储袋-肛管吻合口瘘、肛瘘、围手术期重度感染性休克死亡分别1例次(3.2%)。

本组病人中位随访时间为85.7个月(IQR 45.2-105.8)。随访过程中共有35例次远期并发症，发生率高的前3位依次为：储袋炎12例次(34.3%)、晚期肠梗阻5例次(14.3%)和排便功能障碍4例次(11.4%)。出现储袋手术失败3例次(8.6%)，其中2例由于发生克罗恩病，另1例由于发生了严重的储袋炎。另有切口疝、吻合口狭窄各3例次(8.6%)，储袋阴道瘘2例次(5.7%)以及分别1例次(2.9%)的封套炎、性功能障碍和不孕不育。

二、CGQL评估储袋手术长期生活质量及影响因素分析

长期随访过程中有2例病人死亡(1例死于围手术期感染性休克，1例死于非UC相关疾病)，在分析生活质量评分时予以剔除。59例病人术前CGQL评分为0.420±0.173，术后CGQL评分为0.732±0.148，术后Wexner评分为5.847±5.511，术后Vaizey评分为6.831±6.076。本研究结果显示，UC病人在接受TPC-IPAA术后CGQL评分明显增加(P<0.001)(图1)。

为进一步探讨TPC-IPAA术后远期生活质量影响因素，本研究根据病人术前、术后CGQL评分的变化进行分组，CGQL评分提高≥50%的病人归为生活质量满意组(A组，31例)，评分提升<50%归为生活质量不佳组(B组，28例)。通过单因素分析，我们发现行TPC-IPAA的年龄(P=0.003)、手术方式(P=0.030)以及早期手术并发症的存在(P=0.010)与生活质量密切相关。两组病人的基线资料包括性别、BMI、腹部手术史、手术缓急、激素使用、免疫抑制剂使用等方面差异均无统计学意义(表1)。通过多元回归分析发现，早期并发症(OR：3.50；95%CI：1.078～11.361)以及手术时年龄(OR：0.950；95%CI：0.908～0.995)是影响TPC-IPAA术后生活质量的独立影响因素(表2)。

图1 CGQL量表评估UC病人TPC⁃IPAA术后生活质量

表1 影响UC病人TPC-IPAA术后CGQL评分的因素分析

表2影响UC病人TPC-IPAA术后CGQL评分的相关因素的多元回归分析

影响因素OR值95%置信区间P值手术时年龄0．9500．908～0．9950．030 手术方式3．2680．914～11．6880．069 早期并发症3．5001．078～11．3610．037

三、Wexner评分和Vaizey评分分析UC病人术后排便功能

为探讨TPC-IPAA术后病人排便功能的情况，本研究基于病人术后Wexner和Vaizey评分均数为截断值，术后评分大于均数则归为功能满意组(C组，27例)，低于均数的病人归为排便功能不佳组(D组，32例)。单因素分析显示，早期手术并发症的存在(P=0.031)与Wexner评分和Vaizey评分相关。两组病人的基线资料差异均无统计学意义(表3)。

讨 论

由于储袋手术改变了正常生理及功能解剖结构，TPC-IPAA手术本身仍存在较高并发症风险[6]。

表3影响UC病人TPC-IPAA术后Wexner评分和Vaizey评分的相关因素分析

影响因素C组(27例)D组(32例)P值手术时年龄[M(IQR)，岁]43．0(28．0-54．0)35．0(26．3-47．3)0．182 男∶女9∶1811∶211．000 BMI(kg/m2)19．5±2．820．7±3．70．148 腹部手术史[例(%)]6(22．2)5(15．6)0．739 手术缓急[例(%)]1．000 急诊手术1(3．7)2(6．3) 择期手术26(96．3)30(93．4) 手术方式[例(%)]0．114 开腹20(74．1)17(53．1) 腹腔镜7(25．9)15(46．9) 激素使用[例(%)]15(55．6)19(59．4)0．797 免疫抑制剂使用[例(%)]4(14．8)7(21．9)0．526 UC病变程度[例(%)]1．000 左侧结肠4(14．8)5(15．6) 全结肠23(85．2)27(84．4) 手术分期[例(%)]0．773 二期IPAA19(70．4)24(75．0) 三期IPAA8(29．6)8(25．0) 输血[例(%)]4(14．8)2(6．25)0．398 阿片类受体药物[例(%)]24(88．9)28(87．5)0．458 早期并发症[例(%)]15(55．6)8(25．0)0．031

有研究表明，TPC-IPAA手术相关并发症导致储袋切除或者永久性造瘘的概率约占11.3%[7]。而30%～60%的术后并发症的发生率给医患双方都带来了极大困扰[8]。本研究中，TPC-IPAA术后早期并发症的发生率为50.8%。其中包括早期肠梗阻、储袋或吻合口出血以及储袋-肛门吻合口瘘等。远期手术并发症的发生率亦达到57.4%。并发症的发生可能引起多种不良结局以及病人对手术满意度的下降。接受TPC-IPAA的UC病人长期生活质量和术后并发症之间的确切关系尚不明确。对于UC病人手术最为关注的问题就在术后排便功能的恢复情况，即储袋术后肛门功能恢复与排便次数与远期术后生活质量密切相关。因此，本项回顾性研究选取CGQL量表评估TPC-IPAA术后远期生活质量情况，选用Wexner评分和Vaizey评分评估排便功能恢复情况。

关于长期生活质量的多种问卷系统都曾被用于评估手术后病人的生活质量，例如：SF-36量表。而CGQL评分是专门为接受全直肠切除术的病人设计的评分方法，且与SF-36量表相比CGQL评分具有可信度及敏感度高、更加简便等优势，已经被用于评估接受TPC-IPAA的UC病人术后生活质量[9]。本研究结果显示，TPC-IPAA手术可以明显提高UC病人术后生活质量(0.732±0.148比0.420±0.173)。

本研究采用Vaizey评分和Wexner评分来评估储袋术后排便功能的恢复情况，Vaizey评分是一项24分的标准，Wexner评分是一项20分的标准，评分越高意味着生活方式改变及排便功能缺陷越明显。我们针对两种评分均数作为分组标准，进行探讨TPC-IPAA术后影响排便功能与远期生活质量的影响因素。结果提示，早期手术并发症与UC病人的CGQL评分的提高以及Wexner评分、Vaizey评分均显著性相关，且早期手术并发症的发生是CGQL评分的独立危险因素。由McCombie等[10]开展的一项单中心回顾性研究同样认为早期并发症的发生是影响病人长期生活质量的重要因素。关于此结果一种解释是因为早期术后并发症需要额外的手术治疗，因此可能会造成例如：腹部粘连、盆腔脓肿、肛门括约肌损伤在内的一系列不良后果。另外，Cheifetz等[10]研究认为，作为TPC-IPAA术后最常见的并发症，储袋出血是导致急性或慢性储袋炎的决定性因素。在本项研究的61例病人中，有2例由于储袋或者吻合口出血而进展为储袋炎，严重的储袋炎会导致储袋失败以及长期生活质量不佳。术后早期即出现并发症会对病人的精神情绪产生负面影响，因此也会在一定程度上影响生活质量。

本研究结果同时提示，储袋手术时年龄是影响CGQL评分的另一相关因素，在Carmon和Delaney等人的研究中也得到了相同的结论[11-12]。Farouk等[13]研究发现年纪较大的病人相比年纪轻的病人更容易出现夜间排便频率增高、大便失禁等情况。IPAA手术切除全部结直肠，储袋肛管进行低位吻合，对于病人的肛门功能要求较高，年纪较大的病人可能由于病程较长，导致本身健康状况相对较差，从而手术后恢复较慢。

目前，微创手术已经被广泛应用于外科治疗中，而腹腔镜手术作为一种行之有效的微创手术被证实具有较低的手术并发症发生率[14-15]。一项单中心的病例对照研究表明腹腔镜下行IPAA手术具有多种显著优势，包括明显缩小手术切口、减少术后疼痛、早期恢复肠道功能以及缩短住院时间等[16]。Zhu等[17]研究发现腹腔镜下行IPAA手术相比开腹手术能显著减少早期并发症的发生率。前期研究中，我们发现术中出血量大于400 ml是IPAA早期相关并发症发生的危险因素[18]，在本研究中我们同样发现手术方式是CGQL评分的影响因素。因此临床实践中尽可能采用微创术式，精细操作，手术方式可能有助于减少手术并发症的发生率，进而有利于改善病人的生活质量。

作为一项单中心回顾性研究，本研究仍然存在着一些不足。样本量的限制可能会导致选择性转诊偏倚。其次尽管本研究中位随访周期达到85.7个月，仍然不可避免地存在不同病人的随访时间不同，因此也可能存在个体异质性偏倚。后续多中心研究设计，扩大样本与随访周期，有望进一步验证研究结果。

综上所述，尽管TPC-IPAA存在术后早期以及晚期并发症的风险，但由于其切除病变肠段，减少癌症发生风险，重建肠道连续性，保留肛门自主功能，从而避免了永久性造口的困扰，能够明显提高病人术后CGQL评分，改善术后生活质量。除此之外，早期手术并发症导致CGQL评分下降、Wexner评分和Vaizey评分升高提示我们应该加强病人术后的临床随访，重视临床并发症的诊断与鉴别诊断，选择适当的治疗方式，从而提高病人的生活质量。此外，选择腹腔镜下行TPC-IPAA以及早期接受手术治疗在临床中同样应该被强调。

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