处方前置审核系统在门诊处方审核中的应用

李 鑫，廖丽娜，陈燕红，陶 霞，陈万生，邬 蓉

0 引言

安全用药关乎医疗质量和患者的生命安全，根据《处方管理办法》，药师必须对处方用药合理性进行审核[1]。选择合理的处方审核方式是提高药师工作效率、保证处方审核质量的重要环节，同时，有效管理门诊处方审核的合理性是保障患者安全用药和提高处方质量的关键[2]。我院高度关注和重视处方前置审核系统的建设与应用，2012年我院开展全事后处方点评工作，由于事后点评具有一定的滞后性，在历时4年，400多万份处方点评经验累积的基础上，建立我院专需的处方前置审核系统。处方前置审核系统是基于大量数据来甄别诊疗规范，而数据的全面性与合理性均是需要解决的问题[3]，因此，我院于2017年2月在医院所有科室全面推行处方前置审核，使合理用药成为必须，意味着医院“只要医生签字就可以拿药的时代”或将“终结”。

本文回顾性分析2017年6-8月处方前置审核系统在规范我院医生处方行为和促进安全合理用药中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 技术基础 利用现有医院信息系统(Hospital information system，HIS)、全处方事后点评软件、前台药师发药软件和药品信息管理软件，结合长征医院历时4年进行400多万份处方点评经验的基础，以及审方药师处方点评及临床医生开具处方规范的要求，构建了信息化处方前置审核系统。

1.2 处方前置审核系统的流程 处方前置审核系统采用“两审两拦截”审核模式：即系统预审和审方药师复审，审方药师拦截和调配药师拦截。医生提交处方信息后，该系统对处方自动预审，若存在易致死、致残等严重后果的处方，系统直接进行强制阻断拦截，医生无法开具处方。

系统审核通过后，处方信息被传送至收费站，缴费后处方信息被传入发药系统；未通过的处方，系统将提醒医生返回修改，若医生忽略警示继续提交信息，问题处方信息传送至审方药师的干预界面，在此过程中系统预留30 s给审方药师进行处方干预，在线审方药师进行复核和干预(“第1道拦截”)。审方药师复审之后将干预信息提交给医生，锁定医生站工作界面，和医生实时进行沟通交流，强制医生必须做出回应，否则医生无法进行下一步操作。若在30 s内未及时干预的漏审处方，审方药师可通过通讯工具“药之道”将处方信息提交给医生进行沟通交流，同时收费站也会收到提示信息，患者在缴费期间，提醒患者处方存在问题请与接诊医生沟通返回修改。经过提醒和干预仍存在问题的处方在调剂发药时，系统会提醒窗口药师处方存在的问题，药师确认有问题可进行干预进行“第2道拦截”，其中“严重警示”是药师重点干预的对象。

1.3 处方前置审核预留30 s的制定依据 预留时间既要保障审方药师干预问题处方的成功率，又不能影响医师的开方环境。考虑到问题处方信息提交传送至审方药师干预界面的时间、药师本能的反应时间及浏览提示内容所需时间，参照基础实验所运用的“时间窗”原则[4]，将预留时间依次设置为15、20、25、30、40、60 s 6个时间点。具体方案如下：当预留时间设定为15 s时，由系统工程师模拟医师开方环境，由6名审方药师分别对20张〗问题处方进行事前审核干预，统计这6名药师干预成功的处方数，并计算平均干预成功率。以此方法，分别计算预留时间为15、20、25、30、40、60 s的平均干预成功率，最后制定不同预留时间下药师干预问题处方的平均成功率曲线图，见图1。

图1 不同预留时间问题处方平均干预成功率

由图1可以看出，在前置审核预留时间为30、40、60 s时，药师前置审核干预处方的成功率显著提高，在预留时间为60 s时达到最高值，在30～60 s这个时间段处方平均干预成功率≥90%，表明预留时间在30～60 s为药师前置审核的最佳预留时间范围。但是考虑到药师前置审核的速度快慢，会影响医师的处方过程，因此，我们针对门诊不同临床科室医生对预留时间进行问卷满意度调查，调查对象包括30个科室，共100位医生，问卷结果见图2。

图2 医生对前置审核预留时间的问卷满意度调查

综上，最终将处方前置审核的预留时间设定为30 s，以期最大程度地满足医师与药师共同保障安全合理用药的目标。

1.4 处方前置审核内容、依据及规则维护 系统审核内容是我院特色“8+1”项审核(见表1)。处方审方是基于系统强大的数据运算能力，处方审核的依据是自主维护知识库(简称知识库)，该知识库是我院历时4年点评400万份处方经验的累积，由审方药师自主维护，根据通用规则和医院临床医疗自主定义灵活设定。知识库包括13个细分领域，大于50万条规则，可有效支持用药合理性判断与决策。通过知识库的合理应用，审方药师可以做到：药品说明书的“快速规则化”、用药审核规则的“自主定义”、药品处方权限的“灵活设定”、药品授权管理的“专科化”，全方位地保障患者安全合理用药，规范医生的开方行为。我院审方药师知识库的维护具有一定的规则，具体规则维护流程见图3。

表1 处方前置审核系统审核内容

图3 规则维护流程

2 结果

2.1 处方前置审核系统在审核处方中的应用效果 我院处方前置审核系统2017年6-8月审核处方量统计见表2，结果显示，药师复审合格处方占比呈上升趋势，而药师审核处方、药师干预处方及干预后医生返回修改的处方占比呈现下降趋势，表明处方前置审核可有效规范医生的开方行为，提高处方质量，保障患者安全合理用药。

2.2 处方前置审核系统对处方合格率的影响 在处方前置审核系统全院推广应用的6-8月，门诊处方合格率均在97.58%以上(分别为96.2%、98.0%、98.1%)。其中消化科门诊和肝脏外科门诊的处方合格率变化尤其明显，6-8月消化科门诊和肝脏外科门诊的处方合格率分别提高了7.95%和9.96%，处方合格率均在95.65%以上。由此可见，处方前置审核系统可有效提高处方合格率。结果见图4。

图4 消化科门诊和肝脏外科门诊6-8月处方合格率

3 讨论

医院实现信息化管理是信息化时代的必然趋势，用信息化技术手段可大幅提升临床用药管理水平[5]。在医药改革的道路上，充分利用信息化方式，推进药学服务从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”，创新药学服务的新模式[6-7]。我院应用处方前置审核系统实施推广的“两审核两拦截”，可真正实现事前审核、事中监督、事后评估的药事闭环式管理，有利于规范医生的处方行为，保证医疗质量和患者合理用药，加强医风建设，杜绝药物的过度使用和药物浪费，有效控制医保的医药费用，真正让医改政策落地生根。

表2 2017年6-8月审核处方量统计

3.1 处方前置审核系统实施的意义 处方前置审核系统的实施使我院门诊处方审核发生了质的飞跃，主要体现在下述几个方面：①成功地将药师的工作模式由过去的事后全处方点评，转变为现在的事前实时全处方审核。在事前审核期间，将有问题的处方拦截下来进行干预，和医生实时沟通，规范医生的处方行为，有效地将用药风险拦截在处方形成之前，减少了医患矛盾，同时大幅度地提高了药师事后全处方点评的效率，显著减少了药师的工作量。药师复审合格处方占比呈上升趋势，而药师审核处方、药师干预处方及干预后医生返回修改的处方占比呈现下降趋势，表明医生意识到处方规范的重要性，并且针对干预的信息进行了有效的改正，同样问题的出现频次下降，医生开方行为逐渐规范，该环节对提高合理用药水平尤为重要。②为审方药师提供了完善的医药信息库，包括药品说明书、个体化给药、抗菌药物临床应用指导原则、医学常用计算公式、医药法规等，为药师查询药学专业知识提供极大便利，夯实药师的药学知识基础，满足药师审查处方期间对知识的需求，保障药师处方审核的质量。③实现了“多时段、多科室、多处方、多药品”的处方审核，做到错误处方及时拦截，不合理处方实时沟通，从源头上减少严重用药错误的发生。④建立独有的自主维护知识库，该知识库涉及13个细分领域，大于50万条规则，是我院历时4年点评400多万份处方的经验累积。⑤在实时事前审核期间干预有问题处方，将有问题的处方信息提交给医生，实时进行沟通交流，整个过程平均耗时70 s，能快速有效规范医生的处方行为，提高处方合格率，规避不合理处方事件的发生，最大程度地减少患者因繁琐的流程所致不良情绪的产生，缓解医患矛盾。

3.2 存在的问题及改进方式 审方药师在运用该系统期间发现患者处方信息比较简单，在事前处方审核时，不能浏览到患者的过敏史、儿童体重、肝肾功能和血液检测等生化指标，直接影响药师处方审核的质量。患者处方信息的完善需引起医院管理部门的高度重视，将患者所有的检查信息和处方信息衔接，确保患者安全合理用药。

由于该系统是由工程师设计编程，程序有一定的机械性，难以避免出现漏洞和不合理性[7-8]。前置处方审核系统提交的警示信息会同时传送到临床医师和审方药师的工作界面。警示信息有助于临床医师根据患者实际情况权衡利弊用药，但并非所有经系统预审后的警示信息都有必要传送到审方药师干预界面，系统尚需进一步完善并改进。事前实时审核系统提示25% “临床诊断与用药不符”的警示信息是无效的，由于系统对处方诊断信息是精确匹配，不能识别医生开具的诊断简称、英文缩写，需审方药师复审进行判定其合理，方可允许医生进行下一步操作。系统提示35% “相互作用”的警示信息也是无效的，如系统提示乙酰半胱氨酸片与头孢地尼分散片同服会发生相互作用，不宜合用。乙酰半胱氨酸能减弱头孢菌素类药物的抗菌活性，必要时可间隔4 h交替使用，只需医生或药师交代患者间隔服用时间即可。系统提示“禁用证慎用证”和“给药途径”部分也是无效的，需要审方药师根据患者信息实际情况进行复审。在事前实时审核期间类似上述情况出现频率较高，若系统不进一步精细化完善更新，将会影响审方药师的工作效率和医师诊疗时间，增加医患、医药矛盾，同时也会造成系统承载过多的信息影响正常运行。

通过系统的优化改进，解决提示无效的问题，发挥审方药师的主观能动性，结合我院独特的自主维护知识库，根据临床科室用药指南和临床资料，将经过医院处方管理部门同意的部分适应证、用法用量、相互作用等信息维护进自主维护知识库[9]，此后，进行处方审核时，系统视其合理，可显著提高药师的审方效率。知识库的维护需要耗费大量的时间和精力，对于有治疗指南超说明书用药的情况上报我院药学专家委员会；无治疗指南超说明书用药的情况上报上海市药学会，经过批准后方可维护进知识库[10]。

我院门诊处方前置审核系统尚在完善的道路上前进，为全方位地保障患者安全用药，住院部和急诊药房也在推进的过程中。

综上所述，在实践中不断发现问题、解决问题，持续地完善和维护信息，及时更新系统，使处方前置审核系统在合理用药中发挥重要作用，系统审核和人工复审相结合，让处方前置审核工作更加便捷和全面。处方前置审核系统的进一步完善和更新，对于规范医生行为、提高处方质量和药师工作效率起着积极的推动作用。

参考文献：

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[4] Li Q,Hosaka T,Shikama Y,et al.Heparin-binding EGF-like growth factor (HB-EGF) mediates 5-HT-induced insulin resistance through activation of EGF receptor-ERK1/2-mTOR pathway[J].Endocrinology,2012,153(1):56-68.

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