内镜下正中神经松解术治疗腕管综合征的临床体会

陈崎 王勤志 李名武 陈又年 周赤兵 秦练

鄂东医疗集团黄石市中心医院骨外科，湖北黄石 435000

腕管综合征是上肢发病率最高的周围神经卡压性疾病，多由腕管内容积减少、腕管内容物体积增大进而正中神经受压所致，患者早期可表现为手指麻木、疼痛，随着病情进展，其手功能障碍、疼痛逐渐加重，常发生肌肉萎缩甚至功能受限[1]。自20世纪80年代末内镜被首次应用于正中神经松解术以来，该技术在腕管综合征的治疗中受到了越来越多的关注[2]。本文就总结我院4年间收治的81例行内镜下治疗的腕管综合征患者的治疗体会。

1 对象与方法

1.1 研究对象

81例患者均经临床及电生理检查明确腕管综合征诊断[3]，经保守治疗无明显改善后接受内镜下正中神经松解术，术后随访时间≥6个月且随访资料完整；排除合并骨关节畸形者，以及存在腕管周围其他异常病变者。81例患者中，男33例，女48例，年龄25～67岁，平均（45.41±6.27）岁，病程4～25个月，平均（10.06±2.17）个月，发病位置：左侧38例，右侧35例，双侧8例；临床分型（滨田分级）[4]：Ⅰ级58腕，Ⅱ级29腕，Ⅲ级2腕。

1.2 正中神经松解术

以1%利多卡因行皮内局部麻醉，于掌长肌腱尺侧沿距离远端腕横纹线3 cm处作一皮肤横切口，长约1 cm，切开皮肤，钝性分离皮下组织至前臂筋膜层，沿筋膜层向远位端分开，确认掌长肌腱，按照由小至大的顺序依次置入直径5.5 mm～7.5 mm扩张棒，同法换插外套管。将内镜插入外套管，观察皮下脂肪组织、前臂筋膜、屈肌腱，以及与屈肌腱垂直横行的腕管横韧带，而后退出外套管，退出时需确保其前端向上抬高并接近腕管横韧带，以避免掌浅动脉弓损伤；固定外套管位置，确保内镜在外套管内活动时与外套管纵轴方向保持一致性[5]。沿外套管尺侧使用钩刀勾住腕管横韧带的远位缘并向近位端牵拉，切断腕管横韧带。手术成功标准[6]：腕管横韧带两端切断，内镜下可见掌部脂肪组织，自手掌外可观察到内镜在腕管内通过且均一透光。明确手术成功后，以5-0可吸收线包埋缝合切口，无菌纱布覆盖、弹力绷带加压包扎，弹力绷带于术后1～4 d拆除，术后2周可恢复正常活动。

1.3 术后评价

术后以密歇根大学手概况问卷调查表（MHQ）进行评分，MHQ评分包括日常活动、工作表现、疼痛、伤口美观度及手功能满意度共5个项目，此次研究选取日常活动、工作表现、手功能满意度3个项目进行评判，各项目评分越高则手功能越佳[7]；握力、捏力使用E-LINK上肢评估训练系统（英国Biometrics公司）进行评价[8]。此外，分析其术后6个月临床疗效评价结果[9]：优：临床症状完全消失；良：临床症状明显缓解或偶有症状；可：临床症状有所好转；差：临床症状未见明显改善或有所加重；优良率=（优＋良）/总腕数×100%。

2 结果

所有患者患腕切口均一期愈合，未见血管神经损伤及切口感染，末次随访亦未见遗留瘢痕压痛、切口疼痛。患者术后3个月日常活动、工作表现、手功能满意度评分均较术前升高，其术后6个月各项评分较术后3个月进一步升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后6个月握力均较术前及术后3个月升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 81例患者MHQ评分及握力、捏力变化比较（x±s）

患者随访时间均≥6个月，末次随访时，临床疗效评价优47腕，良35腕，可7腕，优良率为92.13%（82/89）。

3 讨论

腕管综合征是日常生活中常见病、高发病，一项北美地区的流行病学调查结果显示，人群腕管综合征患病率高达5%[10]。自1986年日本Okutsu医生将内镜用于腕管综合征的治疗以来，微创概念在腕管综合征的治疗中受到了越来越多的关注，其手术技巧也随之不断提高与成熟[11]。

此次研究81例（89个患腕）腕管综合征的内镜治疗也取得了很好效果。术后观察中，患者术后2周MHQ评分及握力、捏力有所下降，考虑与术后短期内无法开展早期功能锻炼有关，同时，患者术后3个月MHQ评分及握力、捏力亦不及术后6个月，说明即便内镜下正中神经松解术有着创伤小、治疗时间短、术后无手掌部痛性瘢痕及皮神经瘤形成风险等优势，患者手功能恢复仍需要一段时间[12-13]。因此，进一步提高手术技巧以促进术后早期恢复，是今后临床实践中需要关注的重点内容。

有学者指出，术前反复注射局封药物可造成正中神经与周围组织粘连，导致内镜下钩刀切断腕横带的同时对正中神经粘连段造成损伤，且术中采取臂丛麻醉可导致器械触及正中神经时患者无反应，造成正中神经损伤的贻误识别[14]。因此，术前腕管内封闭治疗宜谨慎，术中建议选用局部麻醉方案，尽可能降低正中神经损伤风险。此外，正中神经及其分支解剖变异较为常见，这一变化可导致内镜下正中神经松解难度大幅上升，该类患者术中导管插入时往往可感受到明显阻力，且伴有明显疼痛主诉，此时应考虑到正中神经及其分支解剖变异可能，必要时中转常规直视下切开手术，以确保手术安全性[15-16]。

感觉过敏型腕管综合征较为少见，但该类患者内镜下正中神经松解术的疗效往往不够理想，其原因与内镜插入时神经干的刺激及神经内膜完整性的破坏有关[17]，该类型腕管综合征的治疗在注重神经及外膜完整性保护的基础上，术中辅以外膜下激素注射，对于改善患者预后有着积极意义。

一般而言，腕管综合征的内镜下正中神经松解术适应证包括夜间患腕麻醒史，肌电图可见腕部正中神经传导速度减慢、潜伏期延长（＞4.5 ms）等，对于该类患者，临床一般建议首先开展为期3个月的保守治疗，待症状控制或明确保守治疗疗效不佳时，行择期外科治疗[18]。此外，对于类风湿性关节炎引起的滑膜增生、腕关节明显肿胀等继发性病例，内镜下正中神经松解术往往无法解决病因，在增加患者痛苦的同时难以促进其预后质量的改善，该类患者一般不适合接受内镜下正中神经松解术治疗。

综上所述，内镜下正中神经松解术治疗腕管综合征的疗效确切、安全性值得肯定，但患者术后手功能的恢复仍需要一段时间，围术期应强调正中神经的保护、手术操作技巧的优化、适应证与禁忌证的准确判断。

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