急性百草枯中毒患者应用血液净化治疗护理配合研究

陈转红，武 冬，杨晓蓉

陕西省人民医院急诊科(西安 710068)

百草枯是一类毒性大、腐蚀性强的除草剂，为20%～50%水溶液，中毒致死剂量为5～10 ml，经呼吸道、皮肤、消化道进入人体，首先腐蚀损伤消化道，至心、肝、肾、骨骼肌等受到损害，之后肺部间质改变纤维化，气体交换出现障碍，至全身器官衰竭[1-2]。本文主要针对急性百草枯重度患者采用合理的血液净化配合护理的临床效果进行探究。

资料与方法

1 一般资料 纳入标准：符合急性中毒诊断患者80例；签写同意书，排除标准：合并其他感染、出血，依从性极差者[3-4]。对照组40例，男23例，女17例，年龄19～59岁，平均(39.3±3.1)岁，中毒原因：喷洒农药时吸入12例，误服19例，口服自杀9例，浓度均为20%百枯草溶液，剂量：10～20 ml17例，20～30 ml19例，30 ml以上4例，口服至就诊时间：8 h内27例，8～24 h11例，24 h以上2例。其中序贯组40例，男24例，女16例，年龄20～58岁，平均(39.7±2.9)岁，中毒原因：喷洒农药时吸入11例，误服18例，口服自杀11例，浓度均为20%百枯草溶液，剂量：10～20 ml18例，20～30 ml17例，30 ml以上4例，口服至就诊时间：8 h内26例，8～24 h10例，24 h以上4例。在年龄、性别等有关临床资料上，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 患者入院后立即给予早期、足量洗胃和催吐治疗，完成后予甘露醇导泻，依照患者中毒情况予口服维生素C、维生素E 及还原型谷胱甘肽等药物后综合治疗结束，行中心静脉穿刺，对照组采取灌流器，国药管械准字号：3450870号)单项血液净化，参数：最高血流量250 ml/min，灌流时间3 h(使用3 个灌流器各灌流1 h)；序贯组患者上述设备行血液灌流、血浆置换及血液透析序贯血液净化，于2 h 内置换血浆2000 ml左右，后行血液灌流2 h，最终行血液透析4 h，1 次/d，1 周/疗程。在治疗过程中一些患者的经济条件较差，所以进行血液灌流的次数较少，在灌流结束之后首先取下灌流器，之后再继续实施血液透析，持续时间为2～3 h之间。

3 护理方法

3.1 常规组护理：密切监视患者的生命指标，随时做好抢救患者的准备工作，一旦患者出血或者感染情况发生，马上给予治疗；若患者出现情绪低落或消极或有自杀倾向时，嘱家属给予精神安慰及心理支持。

3.2 干预组护理

3.2.1 血液净化治疗前护理：护理人员在患者进行血液净化前充分与患者进行交流，保证患者积极的配合治疗，并告知注意事项，同时对家属给予安慰和关怀，对于患者本人和家属提出的问题和疑问耐心细致的解答。对入院后患者的心理情况进行大概的了解，用以往的真实存在的成功案例为标准，告诉患者治疗效果非常显著，让患者更加充满自信，为治疗后续工作的进行打下良好的基础。在进行治疗之前，护理人员要准备好相关的药物、使用的器械和设备等，带领患者做好常规的治疗前检查和准备，检验血常规和血电解质水平以及凝血时间等等，另外加强对患者各项体征状态的检测，保证患者符合治疗的标准。治疗中对患者的各项生命指标进行密切的监护，包括血压、脉搏、血氧、心电图等等在内的生命体征。特别是避免患者在治疗中出现血压降低，低血压是治疗过程中最常见的一种不良反应情况，容易给患者的生命安全造成威胁，所以在治疗过程中应对患者的血压情况进行密切的监护，做好心电监测工作。

3.2.2 血液净化治疗中护理：为保证灌流顺利进行，使用股静脉留置双腔导管为患者建立静脉通路，确保有充足的血流量，对导管的接头部分进行仔细的检查和摆放，避免因为挤压产生的扭曲、弯转等，令血液能够顺利的通过，同时保证接头处的清洁干净，防止产生污染，同时护理人员需要及时的对血液净化导管的位置进行调整，保证血液净化工作的顺利实施，降低不良反应的发生率。血液透析时保持透析液温度在37℃～38℃，对肝素抗凝情况进行密切的观察，观察灌流期内血液流淌是否顺利，以及颜色、状态是否正常，若发现颜色有变深色或者有凝结的血块时，说明灌流器内发生了堵塞，一定及时的调整肝素的剂量，或者是将灌流器和管路进行更换。血液灌流时密切注意有无出血倾向或血凝块现象。全过程严格无菌操作，减少发生交叉感染的机会，当治疗到尾声时，及时对肝素液进行消毒和杀菌，同时使用医用无菌纱布将其包裹并保存；对穿刺位置的渗血情况进行仔细的观察；严密监测肺部功能，避免出现水肿、出血，引起透明膜变性或纤维细胞发生增生。

3.2.3 血液净化治疗后护理：在完成血液净化治疗之后，护理人员要密切的观察患者的切口部位，查看创口有无感染和出血以及任何不良现象，如果有则给与必要的对症治疗，操作过程中加强无菌管理，做好消毒工作，尽量减少陪护人员，降低发生交叉感染的几率，对患者术后的生命体征指标进行随时的检测和密切的观察，保证患者顺利、健康的康复出院。治疗后的患者应保持呼吸道顺畅，告知患者尽量使劲咳嗽和用力呼吸，达到锻炼肺部功能的目的，促进肺功能的迅速康复。百草枯损伤患者的口腔和食管以及胃粘膜等部位，容易造成这些部位的烫伤和溃疡，甚至导致食管狭窄。护理措施：每天漱口时使用生理盐水，对于意识恢复的较好的患者可使用0.02%的洗必泰。根据患者消化道受损程度入院后24 h给予流食，每次食用量在50 ml以上，1 d最多食用10次，保护消化道，避免食管狭窄。患者病情发作后，一般禁食，3～5 d之后可恢复食用流食。病房内保持干净、空气清新，开窗通风，将屋内的细菌病毒释放。加强患者皮肤和泌尿道的护理工作，定时协助患者进行翻身，避免发生褥疮，控制探视，保持患者具有安静、卫生的休息空间。对患者的饮食建议以高蛋白、热量、维生素、清淡流质饮食为主。鼓励患者进行早期呼吸训练，提高肺潮气量和容量。在出院前进行健康教育，提高患者对于百草枯中毒危害的认识；指导患者及家属在使用农药时防护方式避免再次中毒。

4 疗效评价标准[5]依照《急性中毒诊疗规范》疗效标准。全部症状消失，肺CT示纹理无异常为治愈；呼吸道还存在部分症状，但症状明显比以前减轻、肺部CT存在间质改变为有效；无明显的症状改善甚至更严重，肺CT示纤维化为无效。治愈和有效之和为总有效率。

5 患者随访 治疗后的3～6个月回访所有患者并询问是否复发呼吸道或肺部疾病，调查因病死亡人数，并比较两组差异。

6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行分析，分别用百分比和均数标准差表示计数资料和计量资料，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者的疗效对照 两组进行不同的护理干预后的总有效率比较，序贯组为90%，显著高于对照组的45%；进行常规护理后的两组的护理有效率相比，序贯组为65%，显著高于对照组的25%，差异具有统计学上的意义(P<0.05)，序贯组的总体护理效率高于对照组，见表1。

表1 两组患者的疗效对照[例(%)]

2 两组患者的治疗后随访预后对照 序贯组出现死亡及呼吸系统病变例数明显少于对照组，干预组患者经过护理配合干预后干预组死亡率及呼吸系统病变者明显少于常规组，组间相比差异具有统计学意义(P<0．05)，见表2。

表2 两组患者的治疗后随访预后对照[例(%)]

讨 论

百草枯由金属钠、吡啶、硫酸二甲酯反应而成，是一类毒性大、腐蚀性强除草剂，为20%～50%水溶液，中毒致死剂量为5～10 ml，对人体具有极强的危害，百草枯一旦误食后，患者容易发生中毒的现象。一般情况下百草枯的性质在弱酸性和中性溶液中比较稳定，在遇到碱性物质和溶液时候最容易发生分解，从而导致溶于水的溶液形成。目前没有有效的药物能够治疗百草枯中毒的患者，容易到最后人体多个脏器发生综合性功能障碍，具有60%到80%以上的病死率。同时患者在误食百草枯后，各个脏器功能受到严重的危害，具有非常高的病死率。百草枯经呼吸道、皮肤、消化道进入人体的血液中，并逐渐扩散到人体的各个脏器，会损伤人体的能量合成和超氧自由基，另外肺部的细胞膜脂会在改物质的催化下发生氧化，并间接的破坏细胞膜的整体结构，导致细胞在最终会发生死亡，从而引发一系列肺部疾病的发生，如肺水肿、肺出血等等，一旦发生上述情况，目前世界上还未研究出有效的解毒药物[6-7]。唯一的治疗方式就是进行血液净化将有毒物质排出体内，减轻对组织和器官造成的损伤，例如炭肾的使用能够排除人体中的有毒物质如百草枯, 将血液中游离的毒性物质及自由基在树脂灌流器中被吸附，还可清除胆红素、内毒素等这些脂溶性分子量大的毒素及各种炎性细胞因子,令患者的症状能够得到缓解，组织毒性对器官和人体的进一步损伤，增加患者生还的可能。血液中小分子异物血浆置换、血液透析三部序贯治疗时清除，纠正酸碱失衡与电解质紊乱[8]。有研究表明，在百草枯中毒患者进行血液透析治疗期间，进行针对性的有效护理能够提高治疗有效率，增加患者的生存几率和提高治愈率。

树脂罐的作用能够对血液中存在的自由基和毒性物质进行吸收，同时能够补充血浆的含量，将血液循环中的有毒物质清除，有利于后续的治疗；三项序贯血液净化通过置换血浆进一步清清除了血液中残留的小分子毒性物质，调整和改善整体血液循环，改善血液循环的质量，有利于调整中和电解质紊乱和酸碱平衡。在护理配合中要求我们的护理人员在认真做好心理疏导，使其积极面对治疗不轻言放弃，必要时家属配合能够加大疗效[9]。在血液净化过程中，应注意以下几点，来保证净化的顺利进行：①恒定适宜温度：血液净化治疗时应保证设备的温度，保证整个净化过程中保持37-38℃，降低发生凝血的几率，将血液净化的风险度降低；净化过程护理：百草枯的毒性对人体肾脏以及肺等主要器官的损害较大，所以护理人员应该着重的对患者的肺部、肾脏等进行重点护理，对患者呼吸道中残留的异物及时的进行清除，使用免疫制剂等措施；③净化后护理：百草枯进入人体后主要在肺脏中发挥作用，具体机制是当人体内进入百草枯时，肺部细胞会吸收百草枯并产生氧自由基，导致细胞膜脂质氧化，从而损伤细胞的整体结构，最终引起细胞的肿胀和死亡，在细胞死亡后就会引发一系列肺部和呼吸道疾病发生，包括肺水肿、出血和纤维化等等。一般人体在中毒后的5～9 h之内是发生肺纤维化的主要时间，在2周到3周之内疾病会到达高峰期。进而影响更多器官和组织受损，例如胃肠、心脏、肝胆等等，对患者造成生命的威胁。因此净化后护理过程中应严密观察生命体征及意识瞳孔变化, 特别是患者呼吸时的情况，如呼吸频率等等要特别注意，一旦发现患者呼吸困难或者是有严重剧烈的咳嗽时，给予一定的治疗，密切的监护患者的心率、血压；对皮肤的巩膜颜色是否健康、有没有出现发绀等进行仔细的观察，时刻注意患者的呼吸道是否顺畅，还要对患者的尿量以及是否出现尿急尿频等情况进行观察，对肝肾功能，水电解等基本功能进行检测。当患者出现轻度呼吸困难时，切不可给氧，以免高浓度氧加重肺损害，因此在净化后控制或避免氧疗。④心理护理及健康教育：多数百草枯中毒患者来自农村或县郊，因对百草枯了解不够，重视程度较低而发生急性中毒事件。并且这些人群普遍文化水平偏低，对于药物中毒的相关知识不太了解，所以错过了最佳的治疗时间，甚至情绪消极从而放弃治疗。基于此，应加强对药物中毒知识的相关宣传，走进乡村，治疗后要定期回医院进行复查，确保身体正常，避免发生任何的后遗症和不良影响。从本研究中可明显看出两组进行不同的护理干预后的总有效率比较，序贯组高于对照组，差异具有统计学上的意义，序贯组的总体护理效率高于对照组，护理后的两组患者的病死率以及呼吸系统病变者相比，序贯组显著少于对照组，差异具有统计学意义。笔者认为在序贯血液净化后体内毒素被清除加之有效的护理治疗，给予不断的心理支持，激活患者求生欲望。本组研究结果与李玉秀[10]等研究结果相近。

综上所述对急性百草枯中毒者应在最短时间内采用三项序贯方式的血液净化治疗，并在其治疗期间，配合有针对性的营养支持及心理护理。本研究仅针对本地区收治百草枯中毒患者的近期疗效，并未予随访其远期疗效，希望临床扩大研究范围，增加研究样本数量并延长随访时间，以明确血液净化联合护理配合对急性百草枯重度患者的治疗效果。

[1] 张文武. 急性百草枯中毒的国内诊治进展[J]. 中华危重病急救医学,2015,27(4):242-243.

[2] 朱 俭,常文秀. 血必净注射液在ICU的应用[J]. 陕西中医学院学报,2009,32(4):63-65.

[3] 金 魁,郭琳红,邵 敏,等. 急性百草枯中毒患者的血液灌流强度决策及相关预后研究[J]. 中华危重病急救医学,2015,27(4):263-269.

[4] 王金柱,兰 超,李 莉,等. 176例急性百草枯中毒患者预后危险因素分析[J]. 中国中西医结合急救杂志,2013,20(4):240-243.

[5] 郭利涛,刘 昱,张 蕾,等.血液灌流救治百草枯中毒方法探讨[J]. 重庆医学,2013,42(5):552-553.

[6] 王小闯,高 欣,古长维,等. 血液灌流联合连续静-静脉血液滤过治疗百草枯中毒诱发的多器官功能障碍综合征[J]. 陕西医学杂志,2012,41(8):985-987.

[7] 范秋野,陈 娟,欧阳彬,等. 连续性静脉-静脉血液滤过对多器官功能障碍综合征患者血浆细胞因子水平的影响[J]. 中华外科杂志,2015,44(17):1197-1199.

[8] 韩 冬,昌 震,黄 铭. 血液灌流强度对急性百草枯中毒患者预后影响研究[J]. 陕西医学杂志,2017,46(11):1559-1561.

[9] 张 琳. 百草枯中毒24例救治体会[J]. 陕西医学杂志,2013,42(10):1439-1440.

[10] 李玉秀,杨 平,王知音,等. 百草枯中毒血液灌流的护理[J]. 中国医药指南,2014,9(3): 48-53.