健侧高尔夫钢板内侧固定治疗累及中上段胫骨平台内侧髁骨折的疗效分析

刘小敏，潘晓辉，瞿新丛，方祖怡，刘 祥，周 炎

高能量所致的胫骨平台内侧髁骨折大多累及胫骨中上段，常伴有严重的软组织损伤，临床治疗较为棘手[1-2]。针对此类损伤，不仅需考虑局部软组织条件，减少对软组织的剥离，而且需权衡骨折固定方式，达到稳定可靠的固定效果，为下肢功能恢复创造条件。2007年2月—2011年3月罗田县人民医院收治18例累及中上段胫骨平台内侧髁骨折患者，采用健侧高尔夫钢板内侧固定治疗，术后获得了良好的疗效，为基层医院开展复杂胫骨平台骨折的治疗，提供了可供选择的方法。

临床资料

1 一般资料

本组18例，均为单侧受伤，男性12例，女性6例；年龄32～54岁，平均45.5岁。左侧13例，右侧5例；合并腓总神经损伤1例，开放性骨折4例，其中Gustilo I型2例，II型2例，无腘窝部血管损伤。胫骨平台骨折均属于Schatzker VI型，胫骨中上段骨折粉碎移位。致伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤5例。手术距受伤时间8～14d，平均10d。

纳入标准：(1)闭合性胫骨平台内侧髁骨折，骨折累及胫骨中上段；(2)Gustilo I、II型[3]的开放性骨折经清创缝合后创口无感染及皮肤坏死；(3)Schatzker分型[4]为VI型；(4)无重要血管损伤；(5)于笔者医院完成骨折切开复位内固定手术；(6)获得1年以上完整随访。

排除标准：(1)全身情况差无法耐受手术；(2)Gustilo III型开放性骨折；(3)伴有重要的血管损伤；(4)未获得1年以上完整随访。

2 治疗方法

2.1术前准备 患膝正侧位X线、CT平扫+三维重建检查，部分患者行MRI检查，明确骨折粉碎程度、关节面塌陷及软组织损伤情况。对4例开放性骨折患者行清创缝合处理，转化为闭合性骨折。术前伤肢行跟骨骨牵引，密切观察皮肤张力及远端血运，行消肿及对症处理。测量骨折线跨越长度，准备健侧长节段高尔夫钢板。

2.2手术方法 采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，大腿根部上气囊止血带。采用膝关节前外侧纵弧形切口，向两侧锐性游离显露胫骨内外髁，沿缝匠肌前缘切开筋膜，将鹅足三块肌肉(缝匠肌、半腱肌及股薄肌)向后牵开显露内侧副韧带。骨折未涉及平台后髁时从胫侧副韧带前方进入关节腔，对合并平台后髁骨折患者，选择胫侧副韧带后方纵行切开关节囊。屈曲膝关节，探查半月板及交叉韧带损伤情况。将后内侧骨块与平台内侧髁骨块整复，克氏针临时固定后选择1～2枚空心钉矢状面固定。若骨折塌陷，复位后对骨质缺损区植入同种异体骨或自体髂骨填充。复位胫骨中上段骨折，恢复下肢力线，选择加长型健侧高尔夫钢板内侧固定(天津正天)，钢板潜行插入胫骨远端，依次螺钉固定，缺损区混合植骨，放置引流管，逐层缝合修复。

3 术后处理

术后患肢抬高，术后1～2d给予低分子肝素预防深静脉血栓，术后48～72h引流量<30mL拔除引流管，应用抗生素3～5d及消肿治疗。术后第1天进行股四头肌等长收缩练习，踝、趾关节主被动屈伸活动，术后10～12周根据复查X线片情况逐渐下地负重行走，并根据随访结果调整负重量。

4 术后随访及疗效评价

所有患者均定期随访(术后3个月内每2周随访1次，3个月后每月随访1次，半年后每3个月随访1次，1年后半年随访1次)复查X线片，了解骨折愈合情况、膝关节功能及相关并发症。

骨折愈合评价按照骨折临床愈合标准[5]判断：(1)局部无压痛及纵向叩击痛；(2)局部无异常活动；(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；(4)在解除外固定情况下，下肢能连续步行3min、不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。

末次随访时根据Hohl膝关节功能评价方法[6]评定术后功能，包括关节活动范围、稳定性、行走时疼痛情况。(1)优：膝关节活动>120°，伸膝受限0°，内外翻成角<5°，行走距离>3 000m；(2)良：90°<膝关节活动<120°，伸膝受限0°，内外翻成角>5°，1 000m<行走距离<3 000m；(3)中：75°<膝关节活动<90°，伸膝受限>10°，内外翻成角>5°，100m<行走距离<1 000m，行走时疼痛；(4)差：膝关节活动<45°，伸膝受限>30°，内外翻成角>10°，行走距离<100m。

结 果

本组18例均顺利完成手术。术中出血量300～500mL，平均400mL；手术时间120～180min，平均150min。所有骨折均获骨性愈合，愈合时间12～24周，平均18周。

所有患者均获得随访14～30个月，平均20个月。术后早期1例出现伤口浅表感染，经换药处理后治愈；1例出现切口表皮坏死，经清创换药后愈合，余患者伤口均I期愈合。无内固定物松动、断裂、脱出等现象，随访期间无患者诉膝关节疼痛症状。末次随访时依据Hohl膝关节功能评分标准评定，优10例，良5例，可3例，优良率为83.3%。典型病例见图1。

a b c d e

图1 患者男性，42岁，左侧累及中上段胫骨平台内侧髁骨折。a.术前正侧位X线片；b.术后正侧位X线片；c.术后14个月正侧位X线片；d、e.术后15个月膝关节屈伸活动正常

讨 论

1 临床特点

根据胫骨平台的解剖特点，外侧平台较小且高于内侧，支撑内侧关节面的骨质比外侧更强[7]。高能量所致的胫骨平台骨折，当承受内翻、内旋应力作用时，易发生平台内侧髁及后髁劈裂、压缩骨折且骨折线易波及胫骨中上段，常合并严重的软组织损伤；膝关节软组织损伤以外侧副韧带、内侧半月板及前十字韧带损伤多见，严重者可引起腘血管损伤，在此类型损伤病例中胫骨近端外侧柱大多完整。胫骨中上段骨折大多粉碎，并存在骨缺损，小腿软组织损伤严重，容易发生骨筋膜室综合征，伤后早期需密切观察皮肤软组织张力及肢体远端血运，必要时早期减张[8]。本组患者虽未出现骨筋膜室综合征表现，但伤后早期软组织肿胀均严重，早期即行跟骨骨牵引，患肢抬高，促进肿胀消退。此类损伤的手术时机需待软组织水肿减退后进行，大多在伤后2周左右，此时内固定手术后感染风险减小，软组织条件明显改善，术后发生相关并发症的机会大大降低。

2 优点和适应证

胫骨平台内侧髁骨折大多选择T型或L型钢板内侧支撑固定，但当胫骨平台内侧髁骨折线波及胫骨中上段时，骨折跨越的节段长，受T型或L型钢板设计规格限制，钢板长度均较短，难以满足骨折长节段固定的需要，即使个体化定制，其生物力学性能难以保障稳定的固定效果，若通过单纯外侧钢板固定内侧平台，术后因平台内侧髁无支撑，容易发生膝内翻畸形，而选择平台内外侧联合固定增加了手术创伤及患者的经济费用，术后发生软组织并发症较高。根据胫骨平台的解剖学特点，健侧高尔夫钢板内置可匹配患侧膝关节平台内侧髁的结构，获得平台内侧髁形态良好的契合和支撑效果，同时高尔夫钢板固定跨度大，可满足胫骨中上段骨折固定的需要。胫骨内侧固定符合骨折张力侧固定的要求，不破坏胫骨外侧软组织铰链，保护骨折断端血供，有利于骨折早期愈合[9]。笔者医院采用健侧高尔夫钢板内侧固定治疗累及中上段胫骨平台内侧髁骨折，不仅能跨越长节段固定，其设计结构亦能达到良好的贴附效果，同时高尔夫钢板的生物力学特性能确保牢固的固定效果。本组患者术后获得了83.3%的优良率且无差评的病例，充分证实了该固定方法的可行性及有效性。健侧高尔夫钢板内侧固定适合胫骨平台内侧髁骨折波及胫骨中上段的长节段损伤，满足骨折坚强固定的需要，减少对软组织的次生损伤及激惹，保护胫骨外侧的软组织铰链，符合生物力学固定要求。

3 并发症分析

高能量损伤所致的累及中上段胫骨平台内侧髁骨折术后并发症大多围绕软组织、骨及内固定物等方面，术后发生软组织并发症的机会与受伤时软组织损伤情况、术前软组织准备情况及术中软组织保护密切相关。高能量损伤带来的软组织损伤大多严重，有发生骨筋膜室综合征的高风险，术前软组织准备应充分，待肿胀消退后进行手术十分必要；术中时刻注意减小对软组织的人为损伤，有利于减少术后软组织并发症的发生[10]。本组患者中1例出现软组织浅表感染及1例表皮坏死，反映了此类损伤发生软组织并发症的高发生率。该损伤中骨折的治疗主要体现在对骨缺损的处理、骨断端血供的保护及肢体力线的恢复，胫骨平台内侧髁及中上段骨缺损可能同时存在，需联合自体髂骨及同种异体骨充分填塞植骨，保护胫骨外侧面血供及与骨折块相连的残留血运，以恢复肢体力线为原则，减少对骨折断端的干扰，尤其是当骨折粉碎严重、难以直视复位的情况。本组患者未出现骨折迟缓愈合或骨不连等并发症，充分体现了手术操作的重要性。内固定物的固定强度衡量主要体现在固定的跨度长短及螺钉的排布，选择健侧高尔夫钢板内侧长节段固定方式，并分散螺钉的位置，防止应力集中，有利于减少内固定失败的发生。本组患者骨折均获得骨性愈合，无内固定松动、断裂、脱出等并发症，证实了固定的稳定性及合理性。

综上所述，健侧高尔夫钢板内侧固定治疗累及中上段胫骨平台内侧髁骨折，符合生物力学固定要求，临床疗效良好。但本研究纳入的病例数有限，随访时间短，有待进一步总结及完善。

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