后正中小切口减压联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗伴神经功能损害胸腰椎骨折的疗效及安全性分析

罗 军，孙景福，王 虎，吴任涛，刘小鹏，魏思奇

随着近年来交通行业的飞快发展，道路交通伤发生率呈现逐年攀升趋势，而胸腰椎骨折是一类受到高能量外力损伤的常见骨折，约占骨科收治患者的8%[1]。由于胸腰椎处常分布着大量神经，一旦受到外界暴力作用，将合并一定程度神经损伤。目前，外科手术治疗是恢复骨折断面以及稳定脊柱的有效手段，在术中需对脊柱受损处实施减压操作，才能完成手术以及减轻神经损伤的可能[2]。传统的开放式手术在术中需对韧带、肌肉以及肌筋膜实施广泛剥离，且需对上述组织进行反复牵拉，会引起肌肉发生缺血以致坏死，甚至纤维化，进而引发患者出现顽固性腰背部僵硬与疼痛[3]。所以，对于胸腰椎骨折患者而言，如何在保证完成神经减压、复位及固定的同时，尽可能降低医源性损伤显得尤为关键。而伴随着医疗技术水平提升以及诊疗设备改良，微创手术逐步深入人心，其中减压微创理念也逐步被应用于胸腰椎骨折患者的诊疗中[4]。目前，临床上后正中小切口减压、骨折断面复位以及经皮椎弓根螺钉内固定仍是临床上被公认的有效治疗方法[5]。但是，传统开放式手术与微创手术应用于胸腰椎骨折患者的研究尚不多，因此，笔者拟设计对照的科研方法，以进一步验证两种手术在临床疗效和安全性方面的差异。

临床资料

1 一般资料

选取广东医科大学附属东莞市厚街医院骨科与光明人民医院脊柱科2014年9月—2016年12月收治的76例伴神经功能损害的胸腰椎骨折患者，男性49例，女性27例；年龄39～74岁，平均48.2岁。所有患者均经CT及MRI检查，再结合其症状体征，确诊为伴神经功能损害胸腰椎骨折，诊断依据则参照由人民卫生出版社出版发行的《外科学》教材第8版中关于该病的诊断标准。纳入标准：AO分型为B、C型，均具有椎体间融合术手术指征；患者无先天性骨骼异常或畸形；患者不伴有心脏、肝脏及肾脏等实质性脏器损伤；无认知功能障碍；无语言交流异常；对本次调研内容知悉并签订同意书。根据随机数字表法，将符合纳入标准的患者分为微创手术组和开放手术组，每组各38例。两组在性别、年龄、骨折部位、AO分型、Francel分级及随访时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(例)

2 方法

两组患者均接受麻醉处理，采取俯卧位，借助Wlison架使上腹部处于悬空状态，X线前后位透视，采取克氏针对需要放置钉椎的椎弓根中心点体表位置进行投影与标记，并妥善放置神经监护电极。采取常规方式进行消毒铺巾处理。

2.1开放手术组 定位好手术切口位置，采取传统入口方法进行正中切口处理，切口长度控制在15～20cm，以钝性分离的方法依次剥离椎旁软组织，从而充分暴露出相应固定范围以达到减压目的。根据前面描述的方法实施椎管减压操作，切除椎间盘，实现椎间植骨融合，再将椎弓根螺钉进行开放性置入，将复位部分撑开，放置横连接。

2.2微创手术组 在X线引导下，将经皮椎弓根螺钉在相应位置处做好置入。定位好需要进行减压的阶段，选取后正中小切口，将皮肤切开至5～6cm，逐层分离椎旁软组织，从而充分暴露出需减压的组织。在完成全椎板切除后，需保留好棘上韧带与棘突，从而将部分椎弓根内侧缘予以切除，利用“L”形打入器对突入椎管处的骨块予以复位。经外侧皮肤置入一侧固定棒，利用X线进行监测，通过撑开器将复位部位撑开，将螺母进行锁定。再次探查时，需要评估减压是否彻底，并切除椎间盘，在减压过程中以获得自体骨从而实现椎间植骨融合。待完成减压操作以及植骨融合后，应经皮将另一侧固定棒按照相同方法进行妥善安置，再对复位部位进行撑开及固定处理。最后，再通过小切口将横连接进行放置，从而彻底止血，对伤口予以冲洗，放置负压引流装置，再逐步关闭切口。

3 观察项目

(1)记录两组患者肌肉剥离长度、手术时间、术中出血量、术后前2d引流量、术后48h视觉模拟疼痛评分(VAS)以及术后镇痛药物使用情况；(2)对两组患者均开展为期至少6个月的随访，以评估其转归结局，包括骨性愈合、固定松动、固定断裂以及神经功能恢复情况，神经功能评价依据Frankel分级标准。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况比较

微创手术组肌肉剥离长度短于开放手术组，术中出血量、术后引流量少于开放手术组，术后VAS评分低于开放手术组，术后镇痛药物使用比例低于开放手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者手术时间差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

2 两组患者预后情况比较

两组患者骨性愈合比例差异无统计学意义(P>0.05)；微创手术组固定松动、固定断裂及神经功能恢复Ⅱ级的比例均优于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者预后情况比较[n(%)]

讨 论

在所有脊柱骨折患者中，胸腰椎骨折所占比例高达50%以上，由于该部位存在脊神经，故外界暴力性作用常会引起神经损伤[6]。一般来说，胸腰椎骨折患者通常会伴有不同程度的神经功能损伤。在治疗胸腰椎骨折方法上，传统的经后路减压方法与椎弓根螺钉内固定术均能获得较佳的临床成效。传统的经后路减压方法属于开放式手术操作，会涉及大范围的软组织剥离，这样才能保证椎弓根螺钉的置入以及达到减压目的，但却会增大手术创面[7]。有文献指出[8]，手术操作中通常会涉及大范围肌肉剥离以及需对局部组织进行反复牵拉，这些均会增加腰背部肌肉因缺血低氧所致坏死的可能，甚至会增加腰背部僵硬以及腰背疼痛的可能。所以，越来越多的学者将关注的方向聚焦于在保证减压的同时，还需尽可能减少手术相关医源性操作，以从微创的视角来治疗伴神经功能损害胸腰椎骨折[9]。微创手术不同于传统直视下手术，微创手术在狭小的视野内操作需要寻找标志点，从标志点了解周围的重要组织及器官的位置。传统的大体解剖已不能满足于微创外科发展需要，伴随着经皮椎弓根螺钉内固定技术在临床应用的普及，能有效降低因传统开放性置入螺钉所致的医源性伤害。在本次研究中，笔者引入了后正中小切口减压联合经皮椎弓根螺钉内固定方案，取得了较佳的临床成效。

本课题从最根本、最基础的微创解剖学入手，通过对微创通道下对局部解剖的理解，微创手术组采用后正中小切口减压联合经皮椎弓根螺钉内固定，结果显示肌肉剥离长度短于开放手术组，术中出血量、术后引流量少于开放手术组，术后VAS评分低于开放手术组，术后镇痛药物使用比例低于开放手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)；这表明后正中小切口减压联合经皮椎弓根螺钉内固定有助于提高手术疗效，降低手术相关并发症发生率。因为通过后正中小切口操作能在减小手术创伤性操作基础上完成神经减压，对椎弓根螺钉置入体内的方式亦进行改良，采取经皮方式完成，从而尽可能减少了手术创伤性操作[10]。该操作方法能提高螺钉对骨折断面的固定效果，保证固定器械在各个运动方向上的稳定性，尤其是轴向旋转性运动[11]。后正中小切口在不增加手术切口及肌肉软组织损伤的前提下，扩大通道或内镜下手术视野，增加手术操作的空间，减少或避免神经根及硬膜囊的损伤，从而减少严重并发症。手术时间更加缩短，患者出血量更少，感染率更低，椎管内血肿形成可能性明显减小。有学者指出[12]，通过该项手术操作利用椎弓根螺钉对脊柱进行固定，能降低脊柱的轴向旋转活动程度，从而提高轴向抗旋转强度。另外，该术式能进一步增强脊柱固定的稳定性，有学者指出[13-14]，对于脊柱骨折程度较为明显的患者，如涉及三柱损伤伴有后附件结构损害的B、C型及AO型骨折，该术式均能提高内置的椎弓根螺钉稳定效果。正是由于微创手术组手术方式体现出更佳的稳定性，能促进断裂面尽早实现骨性愈合，利于病情预后转归。在本次调研中，亦对两组患者开展为期6个月的追踪随访，结果显示，微创手术组固定松动、固定断裂及神经功能恢复Ⅱ级的比例均高于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，对于胸腰椎骨折患者，采取后正中小切口减压联合经皮椎弓根螺钉置入治疗，能减少手术创面，更能保证脊柱断面愈合修复，是一种更安全、有效及科学的微创方案。

参考文献：

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