鼻饲饮食患者反流性食管炎内镜所见及临床特征分析

李 涛,王 泳,陆 敏

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是指胃和(或)十二指肠内容物反流入食管引起的食管黏膜的慢性炎性反应，它是GERD的一种。临床发现，因脑血管疾病等需要长期鼻饲饮食的患者有较高的检出率，目前尚缺乏这一特殊群体RE临床资料的观察和分析。笔者旨在初步探讨鼻饲饮食患者反流性食管炎的临床特点及内镜表现。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2005-01至2015-06我院接受胃镜检查的鼻饲患者232例，设为鼻饲组，检出RE156例，年龄42～80岁，男86例，女70例，平均74.3岁。其中，脑血管病112例(71.8%)，颅脑外伤24例(15.3%)，帕金森病16例(10.2%)，口咽部肿瘤术后4例(2.5%)。鼻饲最长8年，最短1个月。选取同期80岁以上接受胃镜检查患者302例，设为高龄组，检出RE75例，年龄80～92岁，平均86.2岁。所有患者均因出现消化道症状，或因既往上消化道疾病随访而接受胃镜检查，具有完整的病历资料。

1.2 方法 将研究对象的胃镜检查结果和临床资料进行回顾性统计分析，分析比较其临床和内镜相关特征。按照洛杉矶世界胃肠病大会的标准，将RE分为A、B、C、D四级：A级，≥1个食管黏膜损害，损害长度<5 mm；B级，≥1个黏膜损害，长度>5 mm，没有融合性病灶；C级，食管黏膜破损有融合，但少于食管周径的75%；D级，黏膜破损至少侵犯食管周径的75%。将A、B级定为轻度RE，C级定为中度RE，D级定为重度RE。存在Barrett食管(BE)或食管狭窄也列入D级。

1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验，等级资料使用秩和检验近似正态法，全部资料以SPSS18.0统计学软件处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 RE检出率 鼻饲组232例，检出RE156例，检出率67.2%；高龄组302例，检出RE75例，检出率24.4%，鼻饲组RE内镜检出率明显高于高龄组，组间差异有统计学意义(χ2=21.23，P<0.05)。

2.2 病变程度 参照洛杉矶世界胃肠病大会的标准，鼻饲组156例RE中，C+D级比例44.3%。高龄组75例RE中， C+D级比例30.6%。鼻饲组RE中重度患者比例高于高龄组，组间差异有统计学意义(Z=2.43，P<0.05，表1)。

表1 两组食管炎性病变程度比较 (n;%)

2.3 临床症状 鼻饲组156例RE中，就诊时的主要症状依次为呕血黑便、恶心呕吐、烧心反酸、上腹部不适或疼痛。高龄组75例RE中，就诊时的主要症状依次为上腹部不适或疼痛、恶心呕吐、烧心反酸、呕血黑便。与高龄组相比，鼻饲组就诊时主诉以呕血黑便者占较大比例，组间差异有统计学意义(P<0.05)，典型的烧心反酸者则相对较少，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。高龄组主诉上腹不适或疼痛者高于鼻饲组，组间差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组临床症状发生率的比较 (n;%)

2.4 伴随其他上消化道疾病 经胃镜检查，两组中部分患者同时合并其他上消化道疾病，根据所占比例依次为：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、食管裂孔疝和胃癌。其中鼻饲组患者合并胃溃疡的发生率要显著高于高龄组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。高龄老年组患者合并萎缩性胃炎的发生率高于鼻饲组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；合并食管裂孔疝和胃癌发生率高于鼻饲组，但是组间差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组合并其他上消化道疾病的比较 (n;%)

3 讨 论

3.1 RE的内镜高检出率 RE是消化系统常见病之一。2008年，Li等[1]报道我国RE检出率为7.5%，且随年龄增长RE检出率升高。相关研究表明，RE在老年人群中有较高的检出率，其中吴曦等[2]发现90岁以上老年患者中RE的检出率为26.0%。本研究结果提示高龄组(≥80岁)RE的检出率24.4%，与文献报道一致；而鼻饲组RE检出率则高达67.2%，远高于高龄组，其可能原因如下：(1)胃管鼻饲。由于认知原因，我国内镜下经皮胃造口术(percutaneous endo-scopic gastrostomy，PEG)的普及程度远不及国外，文献[3]报道亚洲医师对PEG的知晓率仅为47.1%，加之患者及其家属的原因，目前胃管鼻饲仍是各种原因导致吞咽功能障碍患者的主要营养方式。但是留置胃管会严重影响食管功能，导致胃食管反流。胃管会降低食管下端括约肌压力、使贲门持续开放，导致胃食管反流，同时胃管还影响食管正常蠕动及廓清功能，延长酸暴露时间，加重反流物对食管的损伤，损伤程度与留置胃管的时间密切相关[4]，且胃管的直径越大，对食管功能影响越大，反流越严重[5]。而Jung和Chen等[6,7]则将具有严重胃食管反流病的鼻饲患者，行PEG术，术后食管反流症状和黏膜损伤程度均明显改善。(2)吞咽功能丧失。目前认为吞咽唾液、重力作用及食管原发蠕动在正常人立位状态时对食管反流物、尤其是酸性反流物的廓清起重要作用[8]。Wong等[9]也认为正常食管蠕动缺乏是中国人异常酸暴露的主要原因。鼻饲组以脑血管病、颅脑外伤和帕金森患者居多，这些疾病导致患者吞咽功能丧失或废用、食管正常蠕动缺乏，无法正常完成食管对反流物的廓清功能，尤其无法通过吞咽唾液、利用偏碱性的唾液来缓冲中和食管内酸性残留物，导致过度酸暴露，致使食管黏膜受损。(3)基础疾病和药物。鼻饲饮食组以脑血管病、颅脑外伤和帕金森患者居多，大部分合并高血压、冠心病及糖尿病等疾病，同时需要服用如钙离子拮抗药、降糖药、抗血小板和硝酸酯类药物，这些药物不仅直接损伤食管黏膜或使LES松弛，而且会导致胃肠蠕动减弱、排空延迟，更易促使RE的发生[10]。另外，这类患者均不同程度存在胃肠动力障碍，加之卧床、流食、便秘等诸多因素，均可导致反流加重，最终促成RE[11]。

3.2 食管黏膜损害严重 本研究结果提示鼻饲组RE患者的食管炎症程度严重，C+D级比例高达44.3%，高于高龄组的30.6%(P<0.05)，也高于相关文献报道。在RE高发人群文献报道中，许田英等[12]报告80岁以上老年反流性食管炎C+D级比例为35.55%，李兆申报告继发性RE(主要胃食管术后)中C+D级比例占38.1%，而普通人群中反流性食管炎C+D级比例仅为14.2%[13]。鼻饲患者食管黏膜损害程度严重，可能与如下原因有关：(1)长期留置胃管，使得食管括约肌功能减退、抗反流机制遭破坏，患者发生食管反流的频率最高、黏膜损害也相对最重；(2)胃管在食管长期留置，摩擦或压迫局部黏膜，破坏了食管黏膜表面的黏液层和上皮结构的完整性，导致食管黏膜防御功能减弱，容易遭受反流物中攻击因子的侵袭，造成食管黏膜损伤。同时胃管对局部黏膜的摩擦压迫也直接导致或加重食管黏膜的损害[4,14]；(3)鼻饲患者涉及中枢神经系统疾病较多，大部分患者存在认知障碍，不能明确表述因食管反流导致的不适症状，不能及时就医，病程较长，就诊时病情已经相对较重，故内镜检查发现食管黏膜损害严重。部分患者甚至出现严重并发症，出现食管溃疡并出血、穿孔或食管狭窄。本研究中1例高龄男性患者因脑血管病长期鼻饲，4年后出现严重食管下端狭窄，无法继续留置胃管，后行PEG术，而类似病例在国内外均有报道[15,16]。

3.3 缺乏典型临床症状 反流性食管炎的临床症状主要有烧心、反酸、胸骨后痛等，尤其烧心反酸是最主要症状。而本研究中鼻饲饮食组RE患者就诊的首要临床症状依次为呕血黑便、上腹不适、恶心呕吐、呃逆为主，而典型的烧心反酸及胸骨后疼痛则少见。鼻饲患者临床症状不典型，可能与如下原因有关：(1)鼻饲患者涉及中枢神经系统疾病较多，大部分患者存在认知障碍，患者不能准确描述诸如烧心、反酸及胸痛等自我感知的不适症状，故就诊时不以此作为主诉；(2)鼻饲患者合并胃溃疡多见，因呕血黑便、恶心呕吐、呃逆等为主要临床症状而就诊者居多，而以烧心反酸为主诉者少见。

3.4 多伴随其他上消化道疾病 胃镜检查结果发现，两组患者除了RE之外，还伴随其他上消化道疾病，根据所占比例依次为：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、食管裂孔疝和胃癌。其中鼻饲组患者合并胃溃疡的发生率要高于高龄组(P<0.05)，原因未明，可能与胃潴留、药物和胃管对胃内黏膜直接损伤等因素有关。而高龄组患者合并萎缩性胃炎的发生率明显高于鼻饲组(P<0.05)；合并食管裂孔疝和胃癌发生率也高于鼻饲组，但是经统计学比较，差异无显著性(P>0.05)，这些差异可能与年龄因素有关。

与普通人群相比，RE在老年人中有较高的内镜检出率和较为严重的黏膜损害，且随着年龄增长，其检出率随之升高，黏膜损害也随之加重[2,10,12]，故本研究将同期80岁以上高龄患者设为对照。结果发现，作为特殊群体，鼻饲患者RE的检出率、中重度患者所占比例均显著高于高龄患者，且临床症状多不典型，并发症多且严重。故医护人员及患者监护人对此类患者应密切关注病情变化，加强相关干预措施，以预防食管溃疡、出血、穿孔和狭窄等严重并发症的发生。同时，医患双方要提高认识，权衡利弊，根据病情，及早行PEG术，以改善患者营养状况和体质量指数，同时减少因留置鼻饲管引起的反流性食管炎及肺部感染，提高患者生活质量[17,18]。

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